A nurse is caring for an 8-month-old infant who underwent ventriculoperitoneal (VP) shunt placement for hydrocephalus 3 days ago. The infant's parents report that the baby has been increasingly irritable, refusing feeds, and has had three episodes of vomiting in the past 4 hours. The nurse notices the infant's anterior fontanelle appears more tense than previously documented, and the head circumference has increased by 1 cm since yesterday's measurement. Which nursing intervention should be the priority?

Irritability, vomiting, tense fontanelle, and increased head circumference indicate VP shunt malfunction with rising intracranial pressure, a neurosurgical emergency requiring immediate notification of the neurosurgeon. Other interventions are supportive but do not address the urgent threat.

看護学のコア解説 この問題は、水頭症 (Hydrocephalus)に対する脳室腹腔シャント (Ventriculoperitoneal (VP) shunt)術後の乳児において、シャント機能不全 (Shunt malfunction)とそれに伴う頭蓋内圧亢進 (Increased Intracranial Pressure, ICP)の兆候を早期に発見し、適切な優先順位で対応する看護師の判断力を問うています。 重要概念の分析 (Key Concept) ここがポイント！ 水頭症は、脳脊髄液 (CSF) の産生、循環、吸収のバランスが崩れ、脳室内に過剰に貯留する状態です。VPシャントは、この過剰なCSFを脳室から腹腔へ逃がすバイパスを作る治療です。このシャントの閉塞や感染は、CSFの流出が阻害され、再び頭蓋内圧が上昇する緊急事態を引き起こします。乳児では頭蓋骨の縫合が閉じていないため、頭囲の急速な増大や大泉門の緊張が重要な観察所見となります。 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢④「神経外科医に直ちに連絡し、緊急評価の準備をする」が最優先の介入です。その根拠は、提示された症状と所見がすべて頭蓋内圧亢進の古典的徴候を指しているからです。 1. 易刺激性・嘔吐：脳圧上昇による脳幹への刺激や迷走神経刺激が原因です。 2. 大泉門の緊張：頭蓋内圧が上昇すると、閉じていない大泉門が膨隆・緊張します。これは乳児期特有の重要な所見です。 3. 頭囲の急激な増加：1日で1cmの増加は、シャント機能不全によるCSF貯留の進行を示す異常所見です。 これらの所見を総合すると、シャント機能不全による急性頭蓋内圧亢進が強く疑われ、神経学的緊急事態です。看護師の最優先責務は、この生命に関わる状態を医師に迅速に報告し、CTスキャンなどの緊急検査やシャント修正術への準備を開始することです。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢は、症状を緩和する「支持的ケア」ではありますが、根本的な原因に対処する「緊急介入」ではありません。 ① 制吐薬の投与：嘔吐は頭蓋内圧亢進の「結果」です。原因を治療せずに症状だけを抑えることは、病状悪化のサインを見逃す危険があり、優先すべきではありません。 ② 少量頻回の栄養摂取：栄養状態の維持は重要ですが、現在の嘔吐と易刺激性は、栄養摂取以前の急性病態を示しています。この状態で経口摂取を促すことは困難かつ危険です。 ③ セミファウラー位での安楽体位：確かに頭部を挙上することで頭蓋内圧を軽減する効果はありますが、これはあくまで一時的な緩和策に過ぎません。看護師が単独で行えるケアの範囲を超えた、医師の診断と治療が直ちに必要な状況です。 関連概念の整理 (Related Concepts) シャント機能不全の原因には、閉塞（カテーテル先端の組織や血液による詰まり）や感染の他、シャントの過剰引流や不十分な引流もあります。また、乳児期以降の小児や成人では、頭蓋骨縫合が閉じているため、頭囲増大ではなく、頭痛、視力障害、意識レベルの変化などが主な症状となります。
概念のまとめ ・VPシャント術後は、シャント機能不全と感染が二大合併症。 ・乳児の頭蓋内圧亢進徴候：易刺激性、噴水様嘔吐、大泉門の緊張・膨隆、頭囲の急激な増加、 sunsetting eyes（落陽現象）。 ・これらの徴候を認めたら、神経学的緊急事態と認識し、直ちに医師へ報告。
一目で比較！

状態	主な原因	乳児の特徴的所見	看護師の優先行動
シャント機能不全	カテーテル閉塞、断裂、位置不良	頭囲急増、大泉門緊張、嘔吐、易刺激性	直ちに医師へ報告、緊急検査・手術準備
シャント感染	術中・術後の細菌感染	発熱、シャント経路の発赤・腫脹・圧痛、易刺激性	バイタルサイン測定（発熱確認）、感染部位の観察、医師へ報告（抗菌薬投与やシャント抜去が必要）
正常なシャント機能	-	機嫌良好、哺乳力良好、頭囲の緩やかな成長（成長曲線内）、大泉門平坦または軽度陥凹	定期的な頭囲測定、保護者への観察ポイント教育

解剖生理と薬理のポイント ・大泉門 (Anterior fontanelle)：前頭骨と頭頂骨の間にあり、通常12〜18ヶ月で閉鎖。頭蓋内圧の変化を触知できる「窓」の役割。 ・脳脊髄液 (CSF) 産生：側脳室の脈絡叢 (Choroid plexus)。 ・頭蓋内圧亢進時のCushing's triad（乳児では典型的でないことも）：高血圧、徐脈、呼吸異常。末期の徴候。
暗記のコツとゴロ合わせ 乳児の頭蓋内圧亢進徴候は「おでこ（大泉門）がパンパン、頭がグングン、機嫌悪くゲッポー」で覚えましょう。 ・おでこがパンパン → 大泉門の緊張・膨隆 ・頭がグングン → 頭囲の急激な増加 ・機嫌悪く → 易刺激性 ・ゲッポー → 嘔吐
国試頻出ポイント 水頭症・シャント管理は小児看護学の頻出テーマです。術後合併症の症状の鑑別（機能不全 vs 感染）と、発見時の最優先行動（医師への即時報告）が繰り返し問われます。保護者への退院指導（観察ポイント、感染予防など）も出題されます。
国試出題パターンの変化に注意！ 「最も優先すべき看護師の行動は？」というパターンが最も多いです。症状を列挙して「どの合併症が疑われるか？」と問うパターンや、「保護者に指導すべき観察項目は？」という退院指導に関する問題にも発展します。いずれも、頭蓋内圧亢進の徴候を理解していることが前提となります。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは小児病棟の看護師です。VPシャント術後3日の8ヶ月児を受け持っています。午後の巡回時、母親から「ミルクを飲みたがらないし、なんだかずっと不機嫌で、何度も吐いちゃって…」と報告を受けました。あなたはすぐにバイタルサインを測定し、身体観察を開始します。体温は平熱ですが、大泉門を触診すると、昨日の記録「平坦で柔らかい」から明らかに「張りがあり押し返してくる感じ」に変化しています。頭囲を測定すると、1cm増加していました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 一次評価と安全確保：まず、気道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環（Circulation）を確認。嘔吐による誤嚥リスクがあるため、顔を横に向けるなど安楽な体位をとらせる。酸素飽和度をモニタリング。 2. 緊急連絡：上記の所見（易刺激性、嘔吐、大泉門緊張、頭囲急増）を、SBAR方式で神経外科医または当直医に直ちに電話報告する。 * S（状況）：「VPシャント術後の8ヶ月児ですが、頭蓋内圧亢進を疑う症状が出現しています」 * B（背景）：「術後3日目です」 * A（評価）：「大泉門が緊張し、頭囲が1cm増加、嘔吐と易刺激性があります」 * R（提案）：「緊急の頭部CTと神経学的評価が必要かと思います。どのように対応しましょうか？」 3. 医師の指示待ちと準備：医師の指示を待つ間、患者の状態を継続観察。必要に応じて酸素投与を準備。緊急CTや手術室への移送に備え、点滴ルートの確保や必要書類の準備を進める。 4. 家族への説明と精神的サポート：医師の診察後、状況を保護者にわかりやすく説明する。突然の変化に不安を感じている家族の話に耳を傾け、精神的サポートを提供する。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・経口摂取は医師の指示があるまで中止。誤嚥と術前絶食の観点から。 ・激しく揺さぶったり、泣かせたりしないよう、静かな環境を整える。ただし、鎮静剤は医師の指示なしに投与しない。 ・頭部を挙上する体位は一時的に有効だが、医師の診断と治療を遅らせる代替手段ではないことを理解する。
看護処置と与薬フロー この状況では、看護師の判断で投与できる薬剤は基本的にありません。制吐薬や鎮静薬は、頭蓋内圧亢進の原因が治療された後、医師の指示により慎重に投与されることがあります。看護師の役割は、正確な観察、迅速な報告、医師の指示に基づく準備と補助です。
先輩看護師からの一言 「小児、特に乳児は自分の症状を言葉で伝えられません。看護師は、患児の『声なき声』＝身体のサインを読み取るプロフェッショナルです。VPシャントの患児を受け持ったら、毎回のバイタルサイン測定時に、必ず大泉門の触診と頭囲測定を習慣にしましょう。ほんのわずかな張りの変化や、成長曲線を超える頭囲の増加が、重大な合併症の最初の、そして唯一のサインであることが多いのです。あなたの注意深い観察が、子どもの神経学的後遺症を防ぐ第一歩になりますよ！」