A nurse is assessing a 78-year-old patient who has been bedridden for 10 days following hip fracture surgery. Which assessment finding would be the highest priority for immediate nursing intervention?

Stage 2 pressure ulcer on the heel indicates partial-thickness skin loss requiring immediate intervention to prevent progression. Other findings (Stage 1 ulcer, dry skin, skin tear) are less urgent.

看護学のコア解説 この問題は、褥瘡 (Pressure ulcer)のステージ分類と、臨床判断における優先順位付け (Clinical prioritization)について問うています。高齢で長期臥床している患者さんにおいて、複数の皮膚トラブルが同時に存在する場合、ここがポイント！「最も進行リスクが高く、重篤化すると治癒が困難なもの」を最優先で介入する必要があります。 重要概念の分析 (Key Concept) 褥瘡は、持続的な圧迫により皮膚やその下の組織が虚血・壊死に陥る状態です。その重症度は、深達度分類 (Pressure ulcer staging)（ステージ1〜4）で評価され、数字が大きいほど組織損傷が深く、治療に時間がかかります。特に踵 (Heel)は、骨が皮膚に近く、皮下組織（脂肪や筋肉のクッション）が少ないため、圧迫が直接骨に伝わりやすく、深部組織損傷 (Deep tissue injury: DTI)や急速なステージ進行のリスクが非常に高い部位です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 正解である④「踵のステージ2褥瘡」が最優先となる理由は以下の通りです。 1. 組織損傷の深さ: ステージ2は「真皮までの部分層皮膚損傷」であり、皮膚のバリア機能が完全に失われています。これにより、感染 (Infection)のリスクが格段に高まります。 2. 部位の危険性: 踵は「骨突出部」であり、血流が乏しく、治癒が遅い特徴があります。ここに開放創があることは、骨髄炎 (Osteomyelitis) など重篤な合併症への入り口になり得ます。 3. 進行の速さ: 臥床患者では、踵はベッドと常に接触して圧迫を受け続けます。ステージ2からステージ3・4へと、数日で急速に悪化する可能性があります。したがって、直ちに除圧と適切な創傷処置を開始する必要があります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) 混同注意！ 他の選択肢が「緊急性が低い」と判断される理由を理解しましょう。 ① 仙骨部のステージ1褥瘡: ステージ1は「発赤のみで皮膚は非びらん性」です。皮膚のバリア機能は保たれており、可逆的な状態です。除圧と観察で改善可能であり、開放創がある④より緊急性は低いです。 ② 下肢の乾燥・落屑: これは皮膚のバリア機能低下を招き、褥瘡のリスク因子ではありますが、それ自体は創傷ではなく、保湿などのスキンケアで対応可能です。緊急介入の対象ではありません。 ③ IV挿入部のテープによる皮膚剥離: これは「ずれ（せん断力）」による損傷です。通常は浅い創傷であり、適切な被覆材で保護すれば治癒が見込めます。骨突出部の深い褥瘡に比べ、全身状態への影響は小さいです。 関連概念の整理 (Related Concepts) 優先順位を決める際のフレームワークとして、ABC（気道・呼吸・循環）アプローチや、緊急性・重症度・患者の苦痛を総合的に判断する視点が重要です。この問題では、生命に直結するABCの問題はないため、次に「重篤な合併症を招き、QOLを大きく低下させる可能性が高い問題」が最優先となります。
概念のまとめ ・褥瘡のステージ分類（1: 発赤、2: 水疱/浅い潰瘍、3: 皮下脂肪まで、4: 骨/筋肉まで）
・骨突出部（仙骨、踵、坐骨、大転子）は褥瘡の好発部位で重症化リスクが高い。
・看護アセスメントでは、「皮膚のバリアが破れているか」「感染リスクがあるか」「治癒が困難な部位か」で緊急性を判断する。
一目で比較！

評価所見	緊急性の判断	理由
踵のステージ2褥瘡	最優先 (High Priority)	開放創、感染・骨髄炎リスク高、治癒遅い部位、急速に悪化する可能性
仙骨のステージ1褥瘡	中優先 (Medium Priority)	皮膚は完全、可逆的状態、除圧と観察で対応可能
皮膚剥離 (Skin tear)	低優先 (Low Priority)	浅い創傷、被覆材で保護可能、全身への影響小
乾燥肌 (Xerosis)	低優先 (Low Priority)	創傷ではない、予防的スキンケアの対象

解剖生理と薬理のポイント ・踵 (Calcaneus)の解剖: 皮膚の直下に骨があるため、圧迫が直接伝わり、皮下組織の血流が遮断されやすい。
・褥瘡発生のメカニズム: 「圧迫」→ 毛細血管血流障害 → 組織虚血・低酸素 → 細胞壊死。これに「湿潤」「摩擦」「ずれ（せん断力）」が加わると加速する。
・創傷治癒: ステージ2は「炎症期・増殖期」を経て治癒するが、感染や持続的圧迫があると「停滞期」に入り、治癒が遅延する。
暗記のコツとゴロ合わせ 褥瘡の好発部位「仙骨・踵・坐骨・大転子」
ゴロ: 「せん かかと ざこつ だいてんし」で覚えよう！
（仙骨、踵、坐骨、大転子）
ステージの見分け方
ステージ1: 「赤いだけ」
ステージ2: 「めくれた、水ぶくれ」
ステージ3: 「穴があいて脂肪が見える」
ステージ4: 「骨や筋肉まで見える」
国試頻出ポイント 褥瘡の「ステージ分類」「好発部位」「予防的ケア（体位変換、除圧マット使用など）」は超頻出です。特に「高齢者」「長期臥床」「栄養状態不良」などのリスク因子が組み合わさった患者のアセスメント問題で、複数の皮膚所見から優先すべきケアを選ばせるパターンがよく出題されます。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「褥瘡のステージは？」と問う問題から、「この患者のアセスメント所見の中で、看護師が最初に介入すべきものは？」という優先順位判断を求める問題へと変化しています。また、「ステージ2の褥瘡に対して行う適切な創傷処置は？」という実践的介入を問う問題も増えています。単なる暗記ではなく、臨床場面を想定した応用力が試されます。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) 78歳、大腿骨頸部骨折術後10日目、ベッド上安静中のAさん。あなたは夜勤帯の担当看護師です。体位変換時の全身皮膚観察で、仙骨部に発赤（ステージ1疑い）、右踵に直径2cmの浅い潰瘍（基底は赤色、滲出液少量）を確認しました。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 即時アセスメント: 踵の褥瘡の深さ、大きさ、滲出液の性状（色、量、臭い）、周囲の皮膚の状態（発赤、熱感、浮腫）を詳細に記録。創周囲の感染徴候がないか確認。 2. 最優先介入: 除圧: 直ちにフローティングヒールやドーナツ型クッション（禁忌！）ではなく、専用の踵保護パッドを使用し、踵がベッドに接触しないようにする。ドーナツ型クッションは中心部の血流を妨げ、かえって褥瘡を悪化させるため使用禁止です。 3. 創傷処置: 医師の指示に基づき、創面を生理食塩水で清潔にし、湿潤環境を保つためのハイドロコロイドドレッシング材などを貼付。滲出液の量に応じてドレッシング材の種類を選択する。 4. 全身管理: 褥瘡治癒に不可欠な栄養状態（特に蛋白質、ビタミンC、亜鉛）のアセスメント。必要に応じて栄養サポートを検討。 5. 予防的ケアの再評価: 体位変換スケジュール（2時間毎など）が遵守されているか、マットレスは除圧効果のあるものか、皮膚の清潔と保湿は十分か、をチームで見直す。 患者の安全と注意事項 (Precautions) ・感染防止: 創傷処置は清潔操作で行う。発熱、創部の膿性分泌物、悪臭、周囲の蜂窩織炎などの感染徴候を見逃さない。
・観察の継続: ステージ1の仙骨部発赤も、観察を怠ると急速に悪化する可能性がある。全身の皮膚観察は継続する。
・疼痛ケア: 褥瘡部に疼痛があれば、適切な鎮痛を図る。疼痛はストレスとなり、治癒を遅らせる。
看護処置と与薬フロー 創傷処置の基本ステップ
1. 手洗い・手指消毒。
2. 必要物品（滅菌手袋、滅菌ガーゼ、生理食塩水、ドレッシング材など）を準備。
3. 古いドレッシング材を剥がし、創部を観察（色、大きさ、滲出液を記録）。
4. 生理食塩水を浸したガーゼで、創中心から外周に向かって優しく清拭（感染防止）。
5. 周囲の皮膚を乾燥させる。
6. 医師の指示または施設のプロトコルに基づき、適切なドレッシング材を貼付。
7. 処置後は直ちに除圧を再確認。
先輩看護師からの一言 「褥瘡は『看護の質のバロメーター』と言われることもあります。患者さんが動けないからこそ、私たち看護師がその身体を代わりに守ってあげなければなりません。『赤くなっているな』で終わらせず、『なぜ赤いのか？』『このまま放っておくとどうなるか？』を考え、予防的ケアに結びつけることがプロの看護です。国試で優先順位を問われるのは、臨床でも常に『今、最も危険な状態は何か？』を考えながら動く力が求められるからです。この問題を通して、単なる知識ではなく、『患者を守る視点』を養ってくださいね！」