A nurse is caring for a patient who received a blood transfusion 2 hours ago. Which assessment finding would be the most concerning and require immediate intervention?

Temperature elevation with chills post-transfusion indicates a potential transfusion reaction requiring immediate assessment. Other findings like mild BP changes, fatigue, or adequate urine output are less urgent.

看護学のコア解説 この問題は、輸血後 (Post-transfusion)の患者アセスメントにおいて、どの所見が最も緊急性が高く、直ちに介入を必要とするかを見極める力を問うています。輸血は生命を救う重要な治療ですが、同時に重篤な輸血反応 (Transfusion reaction)のリスクを伴います。看護師は、反応の早期兆候を鋭敏に捉え、迅速に対応する役割を担います。 重要概念の分析 (Key Concept) 輸血反応には、混同注意！ 即時型（輸血中〜輸血後24時間以内）と遅延型（輸血後数日〜数週間）があります。問題設定の「輸血終了2時間後」は、即時型輸血反応が発生する可能性のある重要な観察期間です。最も頻度が高く、緊急性が高いのは発熱性非溶血性輸血反応 (Febrile non-hemolytic transfusion reaction, FNHTR)と溶血性輸血反応 (Hemolytic transfusion reaction)です。 正解の根拠 (Answer Rationale) 選択肢②「体温上昇（101.2°F / 38.4°C）と悪寒」が正解です。 ここがポイント！ 輸血後に発熱と悪寒が出現した場合、それは単なる偶発的な発熱ではなく、輸血反応の典型的な初期症状として警戒すべき所見です。特にFNHTRでは、白血球や血小板の抗体反応により、サイトカインが放出され、発熱・悪寒・頭痛などを引き起こします。さらに重要なのは、発熱は重篤な溶血性輸血反応の最初の徴候であることもある点です。溶血反応は、ABO不適合などにより赤血球が破壊され、急性腎不全やDIC（播種性血管内凝固症候群）を引き起こす致命的な合併症です。したがって、発熱・悪寒を認めたら、直ちに輸血を中止し、医師に報告し、バイタルサインや尿の色（血色素尿の有無）などを詳細にアセスメントする必要があります。 誤答の分析 (Distractor Analysis) ① 血圧の軽度上昇：消化管出血後の貧血状態では、輸血により循環血液量と酸素運搬能が改善され、血圧が上昇することはむしろ期待される反応です。緊急性はありません。 ③ 軽度の疲労感と眠気：貧血状態からの回復過程ではよく見られる所見です。また、夜間の輸血実施など時間帯の影響も考えられます。単独では緊急介入の対象にはなりません。 ④ 1時間当たり50mLの尿量：成人の適切な尿量は0.5 mL/kg/h以上（体重60kgなら30mL/h以上）とされています。50mL/hはこの基準を満たしており、腎機能が保たれていることを示唆します。溶血性輸血反応が疑われる場合は、尿量減少や血色素尿（コーラ色の尿）が重要な所見となります。 関連概念の整理 (Related Concepts) ・輸血管理の基本原則：輸血前の二重確認 (Double-check)（患者氏名、血液型、血液製剤番号、有効期限）、輸血開始後15分間は患者のそばで観察、輸血速度の調整、輸血中のバイタルサイン監視（開始時、15分後、1時間後、終了時など）が必須です。 ・その他の輸血反応：アナフィラキシー反応 (Anaphylactic reaction)（呼吸困難、蕁麻疹、血圧低下）、輸血関連循環過負荷 (TACO)（呼吸困難、湿性ラ音、頸静脈怒張）、輸血関連急性肺障害 (TRALI)（急性の呼吸困難、低酸素血症）などがあります。
概念のまとめ 輸血後観察で「発熱・悪寒」は赤信号。直ちに輸血を止め、医師報告と詳細アセスメントを開始する。血圧上昇や適切な尿量は、治療効果を示す良いサインである。
一目で比較！

所見	解釈と対応の緊急性
発熱・悪寒	高緊急。輸血反応の疑い。直ちに輸血中止、医師報告、詳細観察。
血圧の軽度上昇	低緊急。循環血液量回復の期待される反応。経過観察。
軽度の疲労感・眠気	低緊急。貧血回復過程や時間帯の影響。経過観察。
尿量 50mL/h	低緊急。適切な腎機能を示す。継続的にモニタリング。

解剖生理と薬理のポイント ・溶血性輸血反応：供血者と受血者の血液型不適合により、受血者の抗体が供血者の赤血球を攻撃（溶血）。遊離したヘモグロビンが腎尿細管を詰まらせ、急性尿細管壊死 (ATN)による腎不全を引き起こす。治療には大量輸液（利尿）、アルカリ化、場合により透析。 ・発熱性非溶血性輸血反応 (FNHTR)：主に白血球や血小板に対する抗体反応。予防には白血球除去フィルター (Leukocyte reduction filter)の使用や、解熱剤（アセトアミノフェン）の事前投与が行われる。
暗記のコツとゴロ合わせ 「熱が出たら、すぐストップ！」 輸血中・輸血後に患者さんが「熱（発熱・悪寒）」を訴えたら、それは輸血を「すぐにストップ（中止）」する合図です。その後、医師報告、ラインの確保、バイタルと尿の観察へと進みます。
国試頻出ポイント 輸血反応は超頻出テーマです。「輸血開始後15分間は患者のそばにいる」「発熱・悪寒が出現したらまず輸血を中止する」「溶血反応では血色素尿（コーラ色尿）に注意」という3点は必ず押さえましょう。また、輸血前の二重確認事項もよく問われます。
国試出題パターンの変化に注意！ 単に「どの所見が輸血反応か」を問うだけでなく、「発熱が出現した看護師の最初の行動は？」（正解：輸血を中止する）、「溶血反応を疑う際に確認すべき尿所見は？」（正解：血色素尿の有無）、「輸血関連循環過負荷(TACO)の症状は？」（正解：呼吸困難、湿性ラ音）など、具体的な看護介入や鑑別点を問う問題が増えています。症状と対応をセットで覚えることが重要です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario) あなたは消化器病棟の看護師です。午後10時、上部消化管出血で入院中のAさん（45歳）に2単位の濃厚赤血球液の輸血を開始しました。輸血開始15分後は異常なく、その後は30分ごとにバイタルサインを確認していました。午前0時（輸血開始から約2時間後）、Aさんが「なんだか寒気がする…」と訴え、額に手を当てると熱感があります。体温を測定すると38.5℃でした。 看護介入戦略 (Nursing Intervention) 1. 直ちに輸血を中止：輸液ポンプを止め、輸血セットのクランプを閉じます。輸血バッグと輸血セットは、その後の調査のために廃棄せずに保管します。 2. ラインの確保：輸血ラインは生食など別の輸液に切り替え、静脈ルートを確保します（今後の治療に必要）。 3. 医師への緊急報告：状況（発熱・悪寒の出現、体温、輸血製品名、輸血量など）を簡潔明確に報告します。 4. 詳細なアセスメント： * バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸、SpO2）を頻回に測定。 * 皮膚の状態（発疹、紅斑、蕁麻疹の有無）を観察。 * 呼吸状態（喘鳴、呼吸困難の有無）を聴取・観察。 * 尿の観察：尿カテーテルがあれば尿量・尿色を確認。なければ、次回排尿時の尿色（コーラ色や赤褐色になっていないか）を確認するよう患者に伝える。 5. 指示に基づく対応：医師の指示により、解熱剤の投与、採血（溶血の有無を確認するため）、酸素投与などを行います。 患者の安全と注意事項 (Precautions) * 混同注意！ 輸血を「一時停止」ではなく「中止」します。一時停止では、反応の原因である血液製剤が再び流入するリスクがあります。 * 患者とご家族に、何が起きているのかを落ち着いて説明し、不安を軽減します。 * すべての観察内容と実施した処置は、正確に時系列で記録します。
看護処置と与薬フロー 輸血反応が疑われた時のフロー 1. STOP（輸血中止） & ライン確保（生食などに切替） 2. CALL（医師へ緊急報告） 3. ASSESS（バイタル、呼吸、皮膚、尿を詳細観察） 4. DOCUMENT（観察内容と処置を記録） 5. FOLLOW ORDER（医師指示に基づき対応）
先輩看護師からの一言 「輸血は『血液という他人の組織』を体に入れる治療です。体が『異物』と認識すれば、いつでも反応が起きる可能性があります。私たち看護師は、輸血を『ただ滴下する作業』と捉えず、『患者の命を預かる重大な治療の監視役』という意識を持って臨みましょう。発熱や悪寒という小さなサインを見逃さない観察力が、重篤な合併症を防ぎます。国試で学ぶこの知識は、臨床で必ず活きる、看護師としての大切なスキルですよ！」