A pregnant client at 28 weeks gestation is admitted with acute pyelonephritis. Which nursing intervention should be the priority?

Monitoring for preterm labor is the priority because pyelonephritis in pregnancy increases preterm labor risk due to inflammatory response. Other interventions are supportive but secondary.

看護学のコア解説 この問題は、妊娠期の急性腎盂腎炎 (Acute pyelonephritis in pregnancy)における、最優先の看護介入 (Priority nursing intervention)を問うています。妊娠中は、子宮の増大による尿管の圧迫や、プロゲステロンによる尿管の弛緩により、尿停滞 (Urinary stasis)が起こりやすく、細菌感染が上行して腎盂腎炎を発症するリスクが高まります。

重要概念の分析 (Key Concept)
妊娠中の急性腎盂腎炎は、単なる尿路感染症ではなく、ここがポイント！ 全身性の炎症反応を引き起こし、子宮収縮 (Uterine contractions)を誘発するプロスタグランジンなどの炎症性サイトカインの産生を促します。その結果、切迫早産 (Threatened preterm labor)のリスクが著しく高まります。看護師の役割は、感染そのもののケアだけでなく、この最も重大な合併症を予防・早期発見することにあります。

正解の根拠 (Answer Rationale)
正解は③「早産の兆候（子宮収縮）のモニタリング」です。これは、患者の安全 (Patient safety)と胎児の安全 (Fetal safety)という最上位の優先事項に基づいています。腎盂腎炎の治療中は、発熱、脱水、炎症自体が子宮収縮を引き起こすため、継続的な子宮収縮の有無のアセスメントが不可欠です。早期発見により、必要に応じて子宮収縮抑制剤（トコリシス）の投与などの介入が可能になります。

誤答の分析 (Distractor Analysis)
混同注意！ ①「1日3〜4リットルの水分摂取を促す」：確かに、水分補給 (Hydration)は尿路を洗浄し、細菌の排出を促す重要な支持療法です。しかし、重度の炎症や嘔気がある場合、過剰な経口摂取は困難であったり、適切ではない場合もあります。また、これは合併症予防の「優先度」としては②や④と同様に、③のモニタリングに次ぐものです。
②「処方された制吐剤の投与」：嘔気・嘔吐は腎盂腎炎の一般的な症状であり、患者の苦痛を和らげ、経口摂取を可能にするために重要です。しかし、これは症状緩和のケアであり、生命や妊娠継続に関わるリスク管理である③よりも優先度は低くなります。
④「左側臥位での体位変換」：左側臥位 (Left lateral recumbent position)は、妊娠子宮による下大静脈圧迫（仰臥位低血圧症候群 (Supine hypotensive syndrome)）を防ぎ、子宮胎盤血流を改善する優れた体位です。しかし、これは日常的な安楽体位や循環管理の一環であり、急性期の合併症リスク管理である③の「モニタリング」活動の一部として行われるべきもので、単独での最優先介入とはなりません。

関連概念の整理 (Related Concepts)
妊娠中の尿路感染症は、無症候性細菌尿 (Asymptomatic bacteriuria)→膀胱炎 (Cystitis)→腎盂腎炎 (Pyelonephritis)と進行します。無症候性細菌尿の段階でのスクリーニングと治療が、腎盂腎炎とそれに伴う早産リスクを予防する上で極めて重要です。

看護臨床実践ガイド 臨床シナリオ (Clinical Scenario)
28週の妊婦さんが、高熱（39℃）、悪寒戦慄、側腹部痛、嘔気を主訴に救急外来を受診。尿検査と血液検査の結果、急性腎盂腎炎と診断され入院となりました。

看護介入戦略 (Nursing Intervention)
1. 最優先アセスメント：バイタルサイン（特に体温）、胎児心拍数モニタリング (Fetal heart rate monitoring: NST)、そして子宮収縮の有無と頻度を定期的（例：1〜2時間毎）に確認・記録します。患者に「お腹の張り」の自覚がないかも聞きます。
2. 治療のサポート：医師の指示に基づき、静脈内抗菌薬 (IV antibiotics)（セフェム系など胎盤通過性が低いもの）を時間通りに投与します。点滴ルートの管理と副作用観察も重要です。
3. 支持療法：患者の状態に応じて、経口または静脈内での水分補給を行い、尿量を確保します（1日1500mL以上を目標）。発熱時はクーリングと安楽な体位（左側臥位が基本）を提供します。
4. 患者教育：症状が軽快しても、処方された抗菌薬の全量服用の重要性、再発予防のための水分摂取と排尿習慣、そして退院後も「張り」や発熱などの症状が現れたらすぐに連絡するよう指導します。

患者の安全と注意事項 (Precautions)
・抗菌薬投与時は、アナフィラキシー (Anaphylaxis)などの即時型アレルギー反応に注意します。
・解熱鎮痛剤（アセトアミノフェンなど）を使用する場合もありますが、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は妊娠後期には胎児の動脈管収縮を引き起こす可能性があるため通常は禁忌です。
・子宮収縮が認められた場合は、直ちに医師に報告し、子宮収縮抑制剤の準備など次の指示を仰ぎます。