A nurse is assessing a patient's cardiovascular system. Which assessment finding would indicate normal cardiac function?

An apical pulse of 72 bpm with regular rhythm indicates normal cardiac function within the 60-100 bpm range. Other findings (bradycardia with irregular rhythm, severe hypertension, S3 gallop) are abnormal and suggest cardiac dysfunction.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理人員對心血管系統正常與異常評估發現的辨識能力。進行身體評估 (Physical assessment) 時，必須清楚區分哪些是正常生理表現，哪些是疾病的徵兆。 核心概念分析 (Key Concept) 題目核心在於辨識「正常心臟功能 (Normal cardiac function)」的評估指標。正常心臟功能意味著心臟能以適當的速率、規律的節律，以及足夠的收縮力，有效地將血液泵送至全身。評估時，我們會關注心率 (Heart rate)、心律 (Heart rhythm)、心音 (Heart sounds) 及血壓 (Blood pressure) 等參數。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項④「心尖脈 (Apical pulse) 每分鐘72下，節律規則」是唯一符合正常生理範圍的發現。 1. 心率 (Heart rate)：成人正常靜息心率為 每分鐘60-100下 (60-100 bpm)。72 bpm 完全在此範圍內。 2. 心律 (Heart rhythm)：規則的節律 (Regular rhythm) 表示心臟的電氣傳導系統功能正常，沒有心律不整 (Arrhythmia)。 3. 測量位置：心尖脈是評估心臟收縮最準確的位置（左鎖骨中線第五肋間），能真實反映心跳次數與節律。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 以下選項均為異常發現，代表潛在的心臟功能問題： - ①「心率每分鐘45下，節律不規則」：心率 45 bpm 屬於心搏過緩 (Bradycardia)（100 bpm：心搏過速 (Tachycardia)

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在內科病房為一位58歲因高血壓住院的男性患者進行常規晨間評估。您準備執行心血管系統評估，包括測量生命徵象與心臟聽診。您該如何系統性地進行，並判讀所獲得的數據？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)： - 先讓患者休息5-10分鐘，採坐姿或臥姿。 - 測量血壓：確認手臂位置與心臟同高，使用適當尺寸的壓脈帶。 - 評估心尖脈：觸診左鎖骨中線第五肋間，計數一分鐘，同時評估節律是否規則。 - 聽診心音：使用聽診器的膜面與鐘面，依序聽診五個聽診區，特別注意有無額外心音（S3, S4）或雜音 (Murmur)。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：準確收集數據，辨識任何偏離正常的跡象，以早期發現潛在心血管問題。 3. 護理措施 (Intervention) 與判讀： - 若發現如選項④的結果（心率72規則，血壓正常，心音清晰），則記錄為「心血管評估在正常範圍內」。 - 核心！ 若發現任何異常（如不規則脈搏、S3心音、嚴重高血壓），必須立即記錄並通報主治醫師或護理長，因為這些可能是心臟代償失調 (Cardiac decompensation) 的警訊。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 聽診環境需安靜，以利辨識細微心音。 - 觸診橈動脈脈搏若發現不規則，一定要再聽診心尖脈一分鐘，因為某些心律不整（如心房顫動伴隨脈搏短絀）可能使周邊脈搏次數少於實際心跳次數。 - 發現S3心音時，應進一步評估有無心衰竭的其他症狀，如呼吸困難、端坐呼吸、周邊水腫等。 護理照護流程

階段	護理行動	重點監測項目
評估準備	向病人解釋，取得同意，準備聽診器、血壓計、秒錶。	病人姿勢、環境安靜度。
執行評估	依序測量血壓、觸診脈搏（橈動脈、心尖脈）、聽診心音。	血壓數值、心率與節律、心音特性（S1,S2清晰度，有無S3,S4或雜音）。
數據判讀與記錄	將結果與正常值比較，判斷是否異常。	異常發現的具體描述（如：S3 gallop heard at apex with bell）。
後續行動	正常發現則常規記錄。異常發現則依機構政策通報並規劃進一步護理措施。	醫師是否已獲知異常、病患症狀有無變化。

學長姐的臨床經驗談 「在臨床，評估能力就是護理師的眼睛！一個清晰的S3音，可能比病人自己說『有點喘』更早提示心臟衰竭的惡化。把每次實習當成練習評估的寶貴機會，從正常音開始聽起，慢慢就能分辨出異常。國考考的是基礎，而這些基礎正是臨床判斷的基石。當你能自信地說出『這是正常心音』或『我聽到S3，需要進一步評估』時，你就從學生蛻變為專業的護理師了！」