A nurse is caring for a client with severe mitral stenosis who is scheduled for mitral valve replacement surgery. Which nursing intervention should be the priority in the preoperative period?

Monitoring for pulmonary edema is the priority due to mitral stenosis causing left atrial pressure elevation and pulmonary congestion. Other interventions like education or deep breathing are important but less urgent preoperatively.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理人員對於重度二尖瓣狹窄 (Severe mitral stenosis)患者，在術前期 (Preoperative period)的優先護理措施 (Priority nursing intervention)判斷。關鍵在於理解該疾病的病理生理學如何導致立即性的生命威脅。 核心概念分析 (Key Concept) 二尖瓣狹窄 (Mitral stenosis)最主要的病理變化是左心房與左心室之間的瓣膜開口變窄，導致左心房血液流入左心室受阻。這會造成： 1. 左心房壓力升高 (Elevated left atrial pressure) 2. 血液逆流至肺循環，導致肺靜脈高壓 (Pulmonary venous hypertension)與肺鬱血 (Pulmonary congestion) 3. 最終可能引發急性肺水腫 (Acute pulmonary edema)，這是一種會危及生命的急症。 因此，對於這類等待手術的患者，術前最大的風險並非來自手術本身，而是其本身疾病隨時可能惡化為急性肺水腫。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項①是正確答案。其依據如下： - 監測肺水腫徵象 (Monitor for signs of pulmonary edema)：這是術前護理的最高優先順序。護理人員需密切評估是否有呼吸困難 (Dyspnea)、端坐呼吸 (Orthopnea)、陣發性夜間呼吸困難 (PND)、咳嗽伴粉紅色泡沫痰 (Pink frothy sputum)，以及聽診時出現的肺底囉音 (Crackles)。 - 維持血氧飽和度 > 92% (Maintain oxygen saturation above 92%)：肺鬱血會嚴重影響氣體交換，導致低血氧。維持足夠的氧合是預防組織缺氧、減輕心臟負荷的關鍵措施。這項監測與處置直接針對疾病最主要的併發症。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 這些選項雖然都是心臟手術患者護理的一部分，但在「術前期」且針對「重度二尖瓣狹窄」這個特定狀況下，並非「最優先」。 - ② 鼓勵深呼吸運動與下床活動：這是重要的術後護理 (Postoperative care)，旨在預防肺擴張不全 (Atelectasis)與深部靜脈血栓。但在術前，患者可能因肺鬱血而活動耐受性極差，強行鼓勵可能加重心臟負荷。此措施的重要性在術後才會提升。 - ③ 給予抗凝血劑：二尖瓣狹窄患者，特別是合併心房顫動 (Atrial fibrillation, AF)時，確實有高血栓風險。然而，在「即將進行」開心手術的術前期，常規抗凝血治療（如Warfarin）通常會暫停或調整，以降低術中出血風險。因此，這不是術前即刻的優先處置。 - ④ 提供詳細手術與術後照護衛教：衛教非常重要，但屬於準備性措施，而非針對患者當前「不穩定生理狀態」的立即性處置。在確保患者生命徵象穩定後，才會進行詳細衛教。 相關概念整理 (Related Concepts) - 瓣膜性心臟病 (Valvular heart disease)的護理重點在於管理其血流動力學後果：狹窄 (Stenosis) 導致「前流受阻」，閉鎖不全 (Regurgitation) 導致「血液逆流」。 - 左心瓣膜問題（二尖瓣、主動脈瓣）主要影響肺循環；右心瓣膜問題（三尖瓣、肺動脈瓣）主要影響體循環。 概念整理：重度二尖瓣狹窄 → 左心房壓力↑ → 肺靜脈壓力↑ → 肺微血管壓力↑ → 血漿滲出至肺泡 → 急性肺水腫（術前最大威脅）。
一眼看懂！比較表

護理措施	適用時機/理由	在本题中的優先級
監測肺水腫、維持氧合	針對疾病本身（二尖瓣狹窄）最直接、即時的致命性併發症。	核心！ 最高優先
深呼吸與下床活動	主要為預防術後肺部併發症，術前患者可能無法耐受。	術後優先
給予抗凝血劑	預防血栓，但術前常需調整或暫停，以利手術。	非術前即刻優先
提供詳細衛教	重要但屬準備性措施，需在生理狀況穩定後進行。	次優先

護理重點：對於二尖瓣狹窄患者，護理評估應著重於呼吸系統（呼吸型態、呼吸音、血氧）及心臟衰竭徵象。正常血氧飽和度應 > 95%，若低於 92% 即為異常，需警覺。
記憶技巧：口訣「二尖瓣狹窄，血堵左心房，肺先遭殃，護理先顧肺與氧」。
國考常考重點：常以「最優先 (priority)」、「立即性 (immediate)」等字眼，測試考生對疾病主要病理機轉與致命併發症的判斷力。
考題變化注意！：同一概念可能換成「二尖瓣狹窄患者突然呼吸急促、焦慮、咳粉紅色泡沫痰，護士應首先採取何項措施？」答案會是「協助採高坐臥位、給予氧氣、通知醫師」，同樣是處理急性肺水腫。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 心臟外科病房，一位45歲女性，診斷為風濕性心臟病導致之重度二尖瓣狹窄，預定明日進行瓣膜置換手術。她向您表示：「護理師，我最近晚上都要墊好幾個枕頭才能睡，而且走幾步路就好喘。」此時，您的護理重點是什麼？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即評估生命徵象，特別是呼吸速率 (Respiratory rate)與血氧飽和度 (SpO2)。聽診肺部是否有囉音。評估呼吸困難程度與姿勢的關係。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：預防急性肺水腫發生；若發生能早期發現並處置；維持SpO2 > 92%。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 協助患者採高坐臥位 (High Fowler's position)，以減輕肺部鬱血。 - 持續監測SpO2，若偏低，依醫囑給予氧氣治療。 - 嚴格監測並記錄攝入輸出量 (I/O)，避免體液過量。 - 遵醫囑給予利尿劑（如Furosemide），並監測電解質（特別是鉀離子）。 - 提供安靜環境，減少活動，以降低心肌耗氧量。 4. 再評估 (Reassessment)：定時評估呼吸狀況、呼吸音及血氧是否改善。監測利尿劑效果及尿量。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 避免突然或過多的靜脈輸液，以免加重肺水腫。 - 給予氧氣時，對於慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者需注意是否為二氧化碳滯留型呼吸衰竭，但此類心因性肺水腫患者通常無此顧慮。 - 術前衛教應在患者呼吸較平順時，分段進行，避免使其過度疲勞。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
術前立即期	1. 維持呼吸道通暢與氧合 2. 監測肺水腫徵象 3. 控制體液平衡	生命徵象、SpO2、呼吸音 (q4h或更頻繁)、嚴格I/O記錄、每日體重
術前準備期	1. 完成術前常規檢查 2. 在患者狀況穩定時進行術後復健衛教（如咳嗽技巧）	實驗室數據、心電圖、胸部X光

學長姐的臨床經驗談 「護理是一份陪伴病患走過最脆弱時刻、充滿使命感的職業！在備考的同時，若能隨時思考『這位病患現在最大的風險是什麼？我該優先做什麼來保護他？』，這就是臨床判斷的起點。像這題，把病理生理學（二尖瓣狹窄→肺水腫）和護理優先順序（ABC：氣道、呼吸、循環）連起來，答案就非常清晰了。打好基礎，就會發現所有科目都緊密相連！」