A nurse is caring for a client with severe mitral stenosis who is scheduled for a mitral valve replacement. Which nursing intervention should be the priority in the preoperative period?

Severe mitral stenosis increases left atrial pressure, risking pulmonary edema. Priority is monitoring for pulmonary edema and maintaining oxygen saturation above 95% to prevent life-threatening respiratory complications. Other options may be harmful or less urgent.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗對 二尖瓣狹窄 (Mitral stenosis) 病理生理學的理解，以及術前護理的優先順序判斷。二尖瓣狹窄會阻礙血液從左心房流入左心室，導致左心房壓力持續升高，進而引發 肺靜脈高壓 (Pulmonary venous hypertension) 與 肺水腫 (Pulmonary edema) 的風險。術前護理的優先順序必須基於 核心！「潛在危及生命的問題優先處理」原則。

正確答案依據 (Answer Rationale)：對於嚴重二尖瓣狹窄的患者，核心！ 左心房壓力過高是導致 急性肺水腫 (Acute pulmonary edema) 的直接原因，這是一種可能迅速危及生命的急症。因此，術前護理的絕對優先事項是持續監測肺水腫的徵象（如呼吸困難、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、聽診有囉音）並維持足夠的氧合（SpO2 > 95%），以確保患者能安全地接受手術。選項②精準地抓住了這個最關鍵、最緊迫的護理焦點。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
① 混淆注意！「鼓勵增加液體攝取以維持足夠的前負荷 (preload)」：這對二尖瓣狹窄患者是核心！ 危險的措施。增加前負荷會進一步升高已經過高的左心房壓力，加劇肺水腫的風險。護理措施應是限制鈉分與水分攝取，以減輕心臟負擔。
③ 「依醫囑給予抗凝血劑以預防瓣膜血栓」：這通常是針對置換「機械瓣膜」後的長期術後照護重點，或是針對合併心房顫動 (Atrial fibrillation) 的患者以預防中風。在「術前」階段，這並非最優先的立即性護理措施，且可能因手術而需要停藥。
④ 「提供高鈉飲食以支持心臟收縮力」：這完全違反了心臟衰竭（包括瓣膜性心臟病所致）患者的飲食原則。高鈉飲食會導致水分滯留，增加血管內容積，使前負荷上升，同樣會惡化肺水腫。應採低鈉飲食。

相關概念整理 (Related Concepts)：二尖瓣狹窄最常見的病因是風濕性心臟病 (Rheumatic heart disease)。其典型症狀包括：呼吸困難（特別是勞力性與夜間陣發性）、疲勞、心悸、以及可能出現的「二尖瓣面容」(Mitral facies)（雙頰潮紅）。聽診可聞及心尖部舒張期隆隆樣雜音 (Diastolic rumble) 與開瓣音 (Opening snap)。
概念整理：嚴重二尖瓣狹窄 → 左心房血液流入左心室受阻 → 左心房壓力升高 → 肺靜脈與肺微血管壓力升高 → 高風險發生肺水腫 → 術前護理優先監測呼吸狀態與維持氧合。
一眼看懂！比較表

瓣膜問題	主要病理生理影響	關鍵護理重點
二尖瓣狹窄 (MS)	左心房壓力↑ → 肺水腫風險↑	監測呼吸、限水限鈉、預防肺水腫
二尖瓣逆流 (MR)	左心室容積負荷↑ → 左心衰竭	監測心輸出量、控制後負荷 (Afterload)
主動脈瓣狹窄 (AS)	左心室壓力負荷↑ → 心絞痛、暈厥	避免低血壓、監測心絞痛與暈厥

護理重點：評估：呼吸型態、呼吸音（囉音）、血氧飽和度、頸靜脈壓、水腫情形。措施：採半坐臥或高坐臥位以減輕呼吸困難、依醫囑給予氧氣、利尿劑、並嚴格記錄輸出入量(I/O)。衛教：低鈉飲食、避免過勞、感染預防。
記憶技巧：口訣「狹窄堵心房，肺水要提防；術前先穩住，呼吸氧合顧」。把二尖瓣想像成一個變窄的門，血液卡在左心房這個房間裡，壓力大到快把隔壁的「肺」房間（肺血管）擠爆了（肺水腫），所以術前最重要的就是看好這個快爆的房間。
國考常考重點：二尖瓣狹窄的典型症狀、聽診發現、主要併發症（肺水腫、心房顫動、血栓栓塞），以及相應的護理措施（尤其是液體管理與呼吸監測）。
考題變化注意！：題目可能改問「二尖瓣狹窄患者聽診最可能出現什麼聲音？」（答案：心尖部舒張期隆隆樣雜音），或「患者主訴夜間陣發性呼吸困難，護理師應優先採取何種體位？」（答案：高坐臥位）。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：心臟外科病房，一位48歲女性患者，診斷為風濕性心臟病合併嚴重二尖瓣狹窄，預定明日進行瓣膜置換手術。她向您表示「稍微走動一下就喘得很厲害，晚上睡覺需要墊兩個枕頭才比較好呼吸」。作為她的主責護理師，在術前這一天，您的照護計畫重點是什麼？

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：每4小時（或更頻繁）評估呼吸狀況，包括呼吸速率、深度、有無使用呼吸輔助肌、聽診雙側肺底有無囉音或爆裂音 (Crackles)。持續監測 SpO2，目標維持在 95% 以上。密切觀察有無端坐呼吸 (Orthopnea)、陣發性夜間呼吸困難 (PND) 或咳出粉紅色泡沫痰。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：在術前24小時內，維持患者呼吸平穩，無急性肺水腫徵象，血氧濃度穩定。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 體位：協助患者採取 高坐臥位 (High Fowler's position)，以減輕呼吸困難並降低靜脈回流。 - 氧氣治療：若 SpO2 < 95%，依醫囑給予氧氣。 - 藥物：準時給予醫囑的利尿劑（如Furosemide），並監測利尿效果及電解質（特別是鉀離子）。 - 活動與休息：安排計畫性休息，避免不必要的能量消耗。提供安靜的環境。 - 飲食：提供嚴格的低鈉飲食，並限制水分攝取（如醫囑規定每日限水1500c.c.）。 4. 再評估 (Reassessment)：給藥後評估呼吸困難是否改善、尿量是否增加、體重有無減輕（脫水效果），並持續監測生命徵象變化。

病患安全與注意事項 (Precautions)： - 核心！ 絕對禁止為了「增加前負荷」而鼓勵患者多喝水，這是致命錯誤。 - 使用利尿劑期間，需監測是否出現低血鉀症狀（肌肉無力、心律不整）。 - 若患者合併心房顫動，需注意抗凝血劑的使用與停藥時機（通常術前會暫停，需遵從心臟外科醫師與麻醉科醫師的具體醫囑）。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
術前評估期	全面呼吸與心臟功能評估、衛教、穩定生理狀態	生命徵象 q4h，呼吸音評估 q4h，嚴格記錄 I/O，每日體重
術前準備期 (手術當日)	確認禁食、完成術前給藥、最終狀態評估	術前最後一次生命徵象與呼吸評估，確認無急性肺水腫徵象
急性惡化處置	若出現急性肺水腫，立即通知醫師，給予高濃度氧氣、坐起、並準備急救藥物	連續監測 SpO2、呼吸、意識變化

學長姐的臨床經驗談：「瓣膜性心臟病的護理，關鍵在於理解血液『流不動』（狹窄）或『倒流回去』（逆流）會對心臟的哪個腔室造成什麼壓力。把心臟想像成一個四房兩廳的屋子，水管（瓣膜）堵住了，水就會淹到上游的房間。二尖瓣狹窄就是淹左心房和肺，所以你的眼睛和耳朵要一直放在病人的呼吸上！國考和臨床都一樣，誰最喘、最缺氧，誰就是最優先。」