護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
內科病房中，一位有20年糖尿病史的68歲男性，因全身性水腫、呼吸喘入院，診斷為糖尿病腎病變，慢性腎臟病第4期。實驗室數據顯示血清肌酸酐 (Creatinine) 為 3.8 mg/dL，血鉀 (K+) 為 5.2 mEq/L，血壓 168/96 mmHg。他抱怨「連躺平睡覺都很困難，腳腫得像麵龜」。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：
- 立即評估呼吸狀態：呼吸速率、有無使用呼吸輔助肌、聽診肺部是否有囉音 (Crackles) 或喘鳴 (Wheezing)。
- 評估體液狀態：測量體重（與基準值比較）、檢查四肢與薦骨部位水腫程度、測量輸入輸出量、評估頸靜脈是否怒張。
- 監測生命徵象：特別是血壓與血氧飽和度 (SpO2)。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：
- 短期：24小時內減輕呼吸窘迫症狀，血壓逐漸下降至可接受範圍。
- 長期：維持體液平衡，預防心臟衰竭與肺水腫復發。
3.
護理措施 (Intervention)：
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核心！ 體位安置：立即協助病患採
高坐臥位 (High Fowler's position)，以利肺部擴張，減輕呼吸困難。
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監測與限制：嚴格記錄每日體重及每小時/每日輸入輸出量。與營養師合作，提供嚴格限鈉飲食衛教（如避免醃製品、加工食品、醬料）。
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給藥與監測：遵醫囑給予
環型利尿劑 (Loop diuretics，如 Furosemide)，並監測利尿效果及電解質（特別是鉀離子，利尿劑可能導致低血鉀，但腎衰竭病患本身易高血鉀，需密切監測）。同時給予降血壓藥物。
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安全防護：因水腫與可能使用利尿劑，需預防跌倒（頻尿、虛弱）、並監測皮膚完整性，預防壓瘡。
4.
再評估 (Reassessment)：
- 給藥後1-2小時評估呼吸狀況與尿量是否改善。
- 每日比較體重變化，目標是每日減輕0.5-1公斤（排除過多體液）。
病患安全與注意事項 (Precautions)
-
混淆注意！ 給予利尿劑時，需特別注意
血鉀 (Potassium)變化。雖然CKD病患易高血鉀，但環型利尿劑可能導致鉀流失，必須定期抽血監測，不可自行補充或限制鉀離子，需依檢驗結果調整。
- 限制水分攝取通常在第4期末期或第5期才需要嚴格執行，初期重點在「限鈉」以自然減少口渴感與水份滯留。
- 衛教時需強調，即使口渴，也不應飲用過多湯品、飲料或水，應以「口含冰塊」、「潤濕嘴唇」等方式緩解。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測頻率/目標 |
|---|
急性期
(呼吸困難、水腫明顯) | 1. 高坐臥位、必要時給氧。
2. 嚴格記錄I/O及每日體重。
3. 依醫囑給予利尿劑、降壓藥。
4. 執行限鈉飲食。 | 生命徵象：每4小時或更頻繁。
I/O：每小時/每班記錄。
體重：每日清晨空腹測量。
目標：呼吸平順，體重下降。 |
穩定期
(症狀緩解後) | 1. 持續監測體液平衡。
2. 加強飲食衛教（限鈉、限鉀、限磷、低蛋白）。
3. 衛教藥物遵從性與自我監測（血壓、體重）。
4. 安排糖尿病足部護理衛教。 | 生命徵象：每日1-2次。
體重：每週2-3次。
實驗室數據：定期回診抽血追蹤。
目標：維持乾燥體重，延緩進入透析。 |
學長姐的臨床經驗談
「在照顧腎功能不好的阿公阿嬤時，他們的體重機就是我們的『生命監測儀』！每天差個0.5公斤，可能就是肺裡多積了500c.c.的水。護理不是只有打針發藥，而是透過這些細微的評估，提前發現危機。記住，當病患的『呼吸』和『循環』出現問題時，其他像衛教、長期血糖控制都要先往後擺。先把人從危險邊緣拉回來，我們才有時間進行後續的衛教與慢性病管理。把ABC原則和馬斯洛需求層次放在心裡，做臨床決策就會更有方向！」