護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
急診室來了一位55歲男性，有長期B型肝炎與肝硬化病史，主訴突然大量吐血、解黑便且感到頭暈、冒冷汗。生命徵象顯示：血壓 90/50 mmHg，心跳 120次/分，呼吸 24次/分，血氧飽和度 95%。內視鏡檢查確認為食道靜脈曲張活動性出血。作為護理師，您的立即行動是什麼？
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment) 與初步穩定：立即評估意識與呼吸道，將床頭抬高，給予高流量氧氣。建立兩條大口徑（至少18號）的周邊靜脈管路，開始快速輸注晶體溶液（如生理食鹽水）。抽血備血（包括血型與交叉試驗）。持續監測生命徵象、尿量、意識變化。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是控制出血、維持有效循環血量、預防休克與吸入性肺炎。
3.
護理措施 (Intervention)：遵醫囑準備輸血、給予降門脈壓藥物（如Octreotide）。同時，
核心！立即準備森斯塔肯-布雷克莫爾管及相關設備（潤滑劑、50ml空針、牽引裝置、剪刀），協助醫師置放。置放後，需確認氣囊位置與壓力，並將管子妥善固定於牽引裝置上。
4.
再評估 (Reassessment) 與監測：嚴密監測生命徵象、引流物（胃管）的顏色與量、呼吸音（預防吸入）、以及病人有無胸痛（食道缺血壞死徵兆）。
病患安全與注意事項 (Precautions)
•
核心！森斯塔肯-布雷克莫爾管置放後，床邊必須備有剪刀，並告知所有醫療團隊成員，若病人突然發生嚴重呼吸窘迫，必須立即剪斷管子以快速放氣，防止氣囊阻塞呼吸道導致窒息。
• 絕對禁食禁水，直到出血控制穩定。
• 避免任何可能增加腹壓的動作，如用力咳嗽、嘔吐、或用力解便。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測項目 |
|---|
| 急性期 (0-24小時) | ABCs優先、建立靜脈管路、輸液復甦、準備並協助置放止血裝置（如S-B管）、嚴格NPO。 | 每15-30分鐘監測生命徵象、意識、尿量；持續監測胃管引流與吐血情況。 |
| 穩定期 (出血控制後) | 逐步評估由NPO轉為清流質飲食、口腔護理、監測有無再出血跡象、給予衛教。 | 每4-8小時監測生命徵象、評估腹部症狀、觀察糞便顏色。 |
| 預防再出血 | 衛教避免酒精、粗糙食物；按時服用降門脈壓藥物（如非選擇性乙型阻斷劑）；定期追蹤內視鏡。 | 門診追蹤肝功能、內視鏡檢查結果。 |
學長姐的臨床經驗談
「食道靜脈曲張出血是腸胃科最令人緊張的急症之一，病人可能前一秒還在跟你說話，下一秒就吐出一大口鮮血。在這種高壓情境下，護理師的冷靜與有條不紊的行動是拯救生命的關鍵。記住『ABC、大口徑管路、NPO、準備S-B管』這個口訣。同時，永遠記得S-B管床邊要放剪刀，這是保護病人呼吸道最重要的安全措施！把每次國考題都當成一個真實的臨床案例來思考，你會更清楚為什麼某個選項是『優先』。」