A nurse is caring for a 45-year-old client with a history of hepatitis B-related cirrhosis who is admitted to the emergency department with sudden onset of vomiting bright red blood and passing black, tarry stools. The client appears pale and diaphoretic, and vital signs are: blood pressure 90/60 mmHg, heart rate 115 bpm, and respiratory rate 26/min. Which nursing action should the nurse perform first?

Establishing large-bore IV access and initiating fluid resuscitation is the priority to address hypovolemic shock from acute variceal bleeding. Other interventions like octreotide, NG tube, or endoscopy are secondary until hemodynamic stability is achieved.

護理學核心解析 這道題目是典型的核心！「護理優先順序 (Nursing Priority)」考題，情境設定在一位因肝硬化 (Cirrhosis)導致食道靜脈曲張 (Esophageal varices)破裂出血的急症病患。解題關鍵在於運用ABC (Airway, Breathing, Circulation)原則與低血容性休克 (Hypovolemic shock)的緊急處置流程。

核心概念分析 (Key Concept) 題幹描述病患有「吐血鮮血、解黑便」表示上消化道急性大出血，生命徵象顯示血壓 90/60 mmHg（偏低）、心率 115 bpm（心搏過速）、呼吸 26/min（呼吸過快），加上蒼白、冒冷汗，這些都是低血容性休克的典型徵象。肝硬化病患的出血常源自高壓的食道靜脈曲張破裂，出血量大且迅速，首要威脅是核心！循環血量不足導致的器官灌流不足。

正確答案依據 (Answer Rationale) 根據急救優先順序 (ABCs)，在確認呼吸道通暢與呼吸功能後，核心！「循環 (Circulation)」的穩定是最高優先。因此，護理人員的第一要務是建立大口徑靜脈導管 (Large-bore IV access)並開始輸液復甦 (Fluid resuscitation)。這能快速補充血管內容積，提升血壓與組織灌流，為後續的診斷性檢查（如內視鏡）或特定藥物治療（如 octreotide）爭取時間與穩定的生理基礎。沒有穩定的循環，任何其他處置都難以安全進行。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！① 給予 octreotide：Octreotide 是一種可以降低門脈壓力、減少靜脈曲張出血的藥物，屬於重要的藥物治療 (Pharmacological therapy)。然而，在病患處於休克狀態時，給藥必須建立在已開通靜脈管路之後，且復甦輸液是更立即維持生命的措施。因此，它雖必要，但非「第一優先」。
混淆注意！③ 插入鼻胃管進行胃減壓：對於活動性靜脈曲張出血，插入鼻胃管是核心！具有爭議性的措施。它可能用於評估出血量或灌洗，但粗暴的插入動作有刮破更多曲張靜脈、加劇出血的風險。在緊急復甦階段，這並非安全或優先的處置。
混淆注意！④ 準備緊急內視鏡：緊急內視鏡（食道胃十二指腸鏡，EGD）是診斷和治療（如結紮或注射）靜脈曲張的黃金標準。但這是一個處置性檢查，需要病患情況相對穩定（至少循環獲得初步支持）且在鎮靜/麻醉下進行。護理人員的職責是先執行穩定病患的緊急措施，再準備後續檢查。

相關概念整理 (Related Concepts) 肝硬化導致門脈高壓 (Portal hypertension)，使得側枝循環（如食道靜脈）擴張、脆弱易破。出血時，除了輸液復甦，後續治療目標是降低門脈壓力（藥物：octreotide, terlipressin；處置：內視鏡結紮）和可能進行經頸靜脈肝內門體分流術 (TIPS, Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)。
概念整理：急性上消化道出血合併休克時，護理優先順序為：A (Airway) → B (Breathing) → C (Circulation: 建立 IV 通路 + 輸液復甦) → 後續特定治療（藥物、內視鏡）。
一眼看懂！比較表

處置選項	目的與角色	為何不是第一優先？
建立大口徑 IV + 輸液復甦	立即恢復循環容積，對抗休克，為所有後續治療奠基。	核心！ 這就是第一優先！符合 ABC 原則。
給予 Octreotide	收縮內臟血管，降低門脈壓力，減少出血。	屬特定藥物治療，需在已有 IV 通路且初步復甦後進行。
插入鼻胃管 (NG tube)	評估出血、胃減壓、灌洗（冰生理食鹽水已較少用）。	有加劇靜脈曲張出血的風險，且非休克時的首要救命措施。
準備緊急內視鏡	確診出血點並進行止血治療（如結紮）。	是診斷/治療步驟，需在病患血流動力學初步穩定後執行。

護理重點 • 評估重點：生命徵象（特別是姿勢性低血壓）、意識狀態、皮膚顏色與溼度、尿量（目標 > 30 mL/hr）、出血量（嘔吐物與糞便特性）。 • 靜脈通路：至少建立兩條大口徑（如 16-18G）周邊靜脈導管，以利快速輸注晶體溶液（如生理食鹽水、林格氏液）或血液製品。 • 監測：嚴密監測有無再出血徵象（再次吐血、心搏過速、血壓下降）、輸液過量導致肺水腫的風險（聽診肺囉音、呼吸困難）。
記憶技巧 口訣：「出血休克先補水，管路建立是根本；藥物內視鏡在後，穩定循環才能走。」 記住急救的 ABC 順序，C (Circulation) 出了問題，就先處理 C！
國考常考重點 此為高頻考點！常以「下列何者為優先處置？」、「首先應執行？」的形式出題。務必熟記各種急症（如休克、呼吸窘迫、心肌梗塞）的護理優先順序，並能區分「診斷」、「治療」、「支持性護理」與「緊急救命措施」的層次。
考題變化注意！ 1. 若題幹改為「病患意識改變、血氧下降」，則第一優先可能是維持呼吸道 (Airway)與給予氧氣 (Oxygen)。 2. 若題幹強調「已建立兩條 IV 管路並開始輸液復甦後」，則下一優先可能是「準備輸血」或「遵醫囑給予 octreotide」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診室來了一位 45 歲男性，過去有 B 型肝炎與肝硬化病史，家屬主訴他突然大量嘔吐鮮血，隨後意識變得有些躁動不安。您發現他臉色蒼白、全身濕冷，監測顯示生命徵象不穩定。作為第一線護理師，您該如何行動？

護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：快速進行初級評估 (Primary Survey)。核心！ 確認呼吸道通暢（有無嘔吐物阻塞）、呼吸型態與速率，並立即測量生命徵象。同時詢問家屬出血時間、量及病患平時用藥（特別是乙型阻斷劑或利尿劑）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是恢復有效循環容積，穩定生命徵象（目標收縮壓 > 90 mmHg，心率 < 100 bpm），預防不可逆的休克與器官損傷。 3. 護理措施 (Intervention)： • 循環支持：核心！ 立即建立兩條大口徑 (16-18G) 靜脈導管於前臂或肘前窩。開始快速輸注等張晶體溶液（如 Normal Saline 或 Lactated Ringer's），並遵醫囑準備輸注濃縮紅血球 (Packed RBCs)。 • 給氧：給予高流量氧氣（如非再吸入型面罩，NRM），維持 SpO2 > 95%，以改善組織缺氧。 • 監測：連接心電圖監視器，監測心律。放置導尿管，嚴格監測每小時尿量（目標 > 30 mL/hr），作為器官灌流是否充足的指標。 • 準備後續治療：在執行復甦的同時，通知醫師、備血、並準備好 octreotide 等藥物，待醫師開立醫囑後立即給予。 4. 再評估 (Reassessment)：每 5-15 分鐘監測生命徵象一次，評估對輸液治療的反應，並持續觀察有無再出血跡象（如持續黑便、腹脹、血壓再次下降）。

病患安全與注意事項 (Precautions) • 輸液速度：快速輸液時需密切監聽肺部，避免因輸液過快過量導致肺水腫 (Pulmonary edema)，尤其肝硬化病患可能合併低白蛋白血症，血管內膠體滲透壓較低。 • 鼻胃管爭議：除非有明確醫囑且為治療所需（如為了內視鏡前清潔胃部），否則對於疑似靜脈曲張出血者，切勿常規插入鼻胃管，以免誘發更嚴重出血。 • 鎮靜給藥：若病患躁動，需謹慎使用鎮靜劑，並在密切監測呼吸與血壓下給予，因為低血容和肝代謝功能差會增加藥物敏感性。
護理照護流程

階段	護理行動	重點監測
立即處置 (0-15分鐘)	1. 初級評估 (ABCs) 2. 建立大口徑 IV x2 3. 開始快速輸液復甦 4. 給予氧氣	生命徵象 (每5分鐘) 意識狀態 皮膚灌流
持續復甦 (15-60分鐘)	1. 遵醫囑輸血 2. 給予降門脈壓藥物 (octreotide) 3. 抽血送檢 (CBC, Coagulation profile, Type & Cross) 4. 準備轉送內視鏡室或加護病房	血紅素/血比容 凝血功能 尿量 (每小時) 有無再出血徵象
後續治療與監測	1. 協助執行緊急內視鏡止血 2. 術後監測生命徵象與併發症（如吸入性肺炎、穿孔） 3. 提供衛教與心理支持	生命徵象 (每1-2小時) 腹部症狀 意識與呼吸狀態

學長姐的臨床經驗談 「在急診遇到吐血休克的病患，場面往往很混亂，家屬焦急，病患恐懼。這時，冷靜、有條理地執行 ABC 優先順序就是護理專業價值的展現。記住，你的雙手（建立 IV）和判斷（優先順序）是連結病患與後續高科技治療（如內視鏡）的生命橋樑。把基礎的解剖生理（門脈高壓如何導致靜脈曲張）和急救原則內化成直覺反應，無論是面對國考選擇題還是真實的臨床危機，你都能穩穩地做出最正確的判斷！」