A nurse is caring for a 45-year-old patient admitted with severe epigastric pain radiating to the back, nausea, vomiting, elevated serum amylase (500 U/L) and lipase (900 U/L) levels, restlessness, and shallow breathing with oxygen saturation of 92% on room air. The patient has a history of chronic alcohol use. Which nursing intervention should be the highest priority?

In acute pancreatitis, respiratory complications like ARDS can develop rapidly, making airway assessment the highest priority per ABC framework. Pain management, oral fluids, and emotional support are important but secondary to ensuring adequate oxygenation.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師面對急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis)病患時，如何運用ABC（呼吸道、呼吸、循環）優先順序原則進行臨床判斷。題幹提供了關鍵的診斷線索與潛在的致命性合併症徵兆。 核心概念分析 (Key Concept) 題幹描述了一位45歲有慢性酒精使用病史的病患，出現上腹痛放射至背部、噁心嘔吐，且血清澱粉酶 (Amylase) 500 U/L與脂肪酶 (Lipase) 900 U/L顯著升高，這些都是急性胰臟炎的典型表現。然而，最關鍵的警示訊號是「躁動不安、淺快呼吸，且室內空氣下血氧飽和度僅92%」。這強烈暗示可能正在發展急性呼吸窘迫症候群 (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome)，這是急性胰臟炎最嚴重且可能致命的合併症之一。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！根據ABC（Airway, Breathing, Circulation）優先順序，維持呼吸道暢通與足夠的氧合永遠是第一優先。病患的躁動不安、淺快呼吸與低血氧飽和度，是呼吸功能受損的明確跡象。胰臟炎釋放的發炎物質與酵素可能導致肺部微血管通透性增加，引發非心因性肺水腫與ARDS。因此，監測呼吸狀態並維持呼吸道暢通是此時最高優先的護理措施，以預防缺氧及呼吸衰竭。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) ① 給予止痛藥：疼痛控制在胰臟炎護理中非常重要，可以減少因疼痛引起的壓力反應與不適。但在ABC架構下，混淆注意！當病患已出現呼吸窘迫與低血氧的跡象時，確保氧合與通氣比疼痛控制更為優先。且某些止痛藥（如嗎啡）可能抑制呼吸，需在呼吸狀態穩定後謹慎使用。 ② 鼓勵口服液體攝取：急性胰臟炎初期常需禁食(NPO)以讓胰臟休息，並以靜脈輸液補充水分與電解質。鼓勵口服攝取可能刺激胰液分泌，加重病情，且對於有噁心嘔吐及潛在呼吸問題的病患並不適當。 ④ 提供情緒支持與衛教：這屬於支持性護理，對於長期疾病適應很重要，但在急性期、病患出現潛在生命威脅狀況時，並非立即性優先處置。 相關概念整理 (Related Concepts) 急性胰臟炎常見原因可記為「GET SMASHED」：膽結石(Gallstones)、乙醇(Ethanol)、創傷(Trauma)、類固醇(Steroids)、腮腺炎(Mumps)、自體免疫(Autoimmune)、蠍子螫傷(Scorpion sting)、高血脂(Hyperlipidemia/triglycerides)、內視鏡逆行性膽胰管攝影術(ERCP)、藥物(Drugs)。本題病患屬於酒精性(Acute Alcoholic Pancreatitis)。 概念整理 急性胰臟炎 → 發炎物質釋放 → 可能導致急性呼吸窘迫症候群 (ARDS) → 臨床表現：躁動、呼吸淺快、低血氧 → 護理優先順序：ABC原則，呼吸評估與維持為首。
一眼看懂！比較表

護理措施	重要性	在ABC架構下的順位	本題情境下的考量
監測呼吸狀態/維持呼吸道	核心！ 最高，涉及生命維持	第一優先 (A&B)	病患已有低血氧(92%)與呼吸型態改變，是立即性威脅。
給予止痛藥	高，緩解痛苦與壓力	次優先 (在A&B穩定後)	重要但非立即性生命威脅。需注意藥物對呼吸的潛在影響。
鼓勵口服攝取	急性期低，可能有害	不適用於急性期	急性胰臟炎通常需禁食(NPO)，以靜脈輸液治療。
情緒支持與衛教	中長期重要	後續照護	在急性危機穩定後才進行。

護理重點 • 病理生理學：胰臟自體消化 → 局部與全身性發炎反應 → 可能影響遠端器官（如肺臟）。 • 關鍵評估：呼吸速率與型態、血氧飽和度 (SpO2)、動脈血液氣體分析 (ABG)、意識狀態（躁動可能是缺氧早期徵象）。 • 診斷指標：血清脂肪酶 (Lipase)特異性比澱粉酶高。正常值參考：Amylase: 30-110 U/L, Lipase: 0-160 U/L。本題數值顯著超標。 • 嚴重度評估：可使用Ranson's criteria或APACHE II score。
記憶技巧 口訣：「胰臟發炎，先顧呼吸！」當看到急性胰臟炎合併「躁動 + 呼吸快/淺 + 低血氧」的關鍵字，立刻連想到ARDS風險，優先執行ABC。
國考常考重點 1. 急性胰臟炎的病因（膽結石 vs. 酒精）。 2. 診斷的關鍵檢驗值（Lipase > Amylase）。 3. 核心！ 最嚴重合併症：ARDS、低血容性休克、胰臟壞死/膿瘍。 4. 核心！ 護理優先順序判斷（永遠先想ABC）。
考題變化注意！ • 若題幹移除呼吸相關症狀，只強調劇烈疼痛，則最高優先可能變成「疼痛評估與管理」。 • 若題幹加入「血壓下降、心跳過速、皮膚濕冷」，則優先順序可能變成「建立靜脈管路、輸液復甦」（循環問題）。 • 若題幹強調「意識混亂、抽搐」，則需考慮電解質失衡（如低血鈣）或酒精戒斷。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診室來了一位主訴「肚子痛到背，喘不過氣」的中年男性，身上有酒味。生命徵象顯示：體溫38.5°C，心率112次/分，呼吸28次/分且淺快，血氧飽和度在鼻導管氧氣2L/min下僅93%，血壓148/92 mmHg。他顯得煩躁不安，無法安靜躺下。抽血報告顯示脂肪酶高達1200 U/L。作為接手的護理師，您該如何展開照護？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即進行從頭到腳評估 (Head-to-toe assessment)，但特別聚焦於呼吸系統：聽診呼吸音（是否有囉音/Crackles？）、觀察輔助肌使用、監測連續SpO2、評估意識狀態。同時快速評估疼痛指數與腹部狀況。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是維持血氧飽和度 > 95%，呼吸道暢通，預防呼吸衰竭。 3. 護理措施 (Intervention)： • 核心！ 維持氧合與通氣：協助病患採高坐臥位 (High Fowler's position)以利肺部擴張。根據醫囑提高氧氣濃度，並準備必要時進行氣管內管插管 (Endotracheal intubation)與機械通氣的設備。 • 監測與記錄：密切監測呼吸速率、深度、SpO2，每15-30分鐘一次，或依病情調整。必要時協助進行動脈血液氣體分析(ABG)。 • 建立靜脈管路：給予靜脈輸液以矯正脫水與維持循環，但需注意輸液速度，避免加重肺水腫。 • 疼痛管理：在呼吸狀態相對穩定後，依醫囑給予止痛藥（通常避免嗎啡，因可能引起Oddi括約肌痙攣，可使用其他如Fentanyl或Hydromorphone），並評估止痛效果。 • 腸道休息：維持NPO狀態，向病患解釋禁食的重要性。 4. 再評估 (Reassessment)：持續評估對氧氣治療與其他措施的反應，隨時準備因應病情惡化。 病患安全與注意事項 (Precautions) • 躁動的病患可能有跌倒或自拔管路的風險，需確保床欄拉起，必要時依政策使用保護性約束，並持續監測。 • 給予任何可能抑制呼吸的藥物（如某些止痛藥、鎮靜劑）前，必須確認呼吸狀態穩定，並備有急救設備。 • 急性期絕對禁止由口進食或喝水，包括清流質。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/指標
急性期 (首24-48小時)	1. ABC優先：呼吸支持與氧合。 2. 積極靜脈輸液復甦。 3. 疼痛控制。 4. 嚴格NPO。	生命徵象、SpO2、意識狀態每1-2小時。嚴格記錄輸出輸入量(I/O)。疼痛評估每2-4小時或給藥後。
穩定期 (症狀緩解後)	1. 逐步嘗試經口進食（從清流質開始）。 2. 持續監測胰臟炎相關合併症。 3. 開始衛教：戒酒、飲食控制、疾病認識。	每日評估腹痛、噁心感、排便排氣狀況。監測實驗室數據（電解質、發炎指數）。

學長姐的臨床經驗談 「在急診或內科病房，遇到急性胰臟炎的病患，我們的眼睛和耳朵會特別敏銳。除了監測儀器上的數字，病患的『躁動不安』常常是缺氧最早的臨床表現，比數據變化更早出現。記住，護理師是病患的守門人，當你發現呼吸型態改變、血氧下降，必須立即通報醫療團隊，啟動進一步的呼吸支持。把ABC原則內化成直覺反應，不僅能通過國考，更是臨床上拯救生命的關鍵能力！」