A nurse is caring for a patient with acute leukemia who sudd… | 마이메르시 MyMerci
Adult Health
문제

A nurse is caring for a patient with acute leukemia who suddenly develops severe shortness of breath, chest pain, and anxiety. The patient appears pale and diaphoretic with visible petechiae on the arms and legs, and reports feeling "like I can't catch my breath" with chest pain rated 8/10. Vital signs: temperature 101.2°F (38.4°C), heart rate 128 bpm, respiratory rate 32/min, blood pressure 88/52 mmHg, and oxygen saturation 89% on room air. Laboratory results show: WBC 2,100/μL, hemoglobin 7.2 g/dL, platelets 18,000/μL. What is the nurse's priority action?

The patient appears pale and diaphoretic with visible petechiae on the arms and legs. The patient reports feeling "like I can't catch my breath" and rates chest pain as 8/10.
해설
The patient's severe dyspnea, hypoxia (SpO2 89%), and vital signs indicate impending respiratory failure, requiring immediate oxygen and preparation for intubation per ABC priorities. Other interventions are important but secondary to airway and breathing support.

심화 해설

護理學核心解析 這道題目是典型的核心！急重症護理優先順序判斷題。題幹描述一位急性白血病 (Acute leukemia)患者，合併有血小板極低 (18,000/μL)、貧血 (Hb 7.2 g/dL)及發燒 (38.4°C)。但最關鍵的急性變化是突發的嚴重呼吸窘迫、胸痛、低血氧與低血壓，這強烈指向一個危及生命的合併症。 核心概念分析 (Key Concept) 本題核心在於運用ABC (Airway, Breathing, Circulation) 優先順序原則進行臨床判斷。患者數據顯示多重問題：血小板減少 (Thrombocytopenia)可能導致出血、白血球低下 (Leukopenia)合併發燒暗示感染、貧血 (Anemia)會加重缺氧。然而，混淆注意！護理師必須從眾多問題中，識別出最直接、最立即威脅生命的問題。患者「突發」的呼吸困難、胸痛、SpO2 89%、呼吸速率 32/min及低血壓 (88/52 mmHg)，這組症狀合在一起，高度懷疑是瀰漫性血管內凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)或嚴重感染引發的急性呼吸窘迫症候群 (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)，或是白血病細胞浸潤肺部，但無論原因為何，「呼吸衰竭」是當前最緊急的狀況。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！根據ABC 原則，當患者的呼吸道 (Airway)與呼吸 (Breathing)受到威脅時，必須優先處理。選項③「給予氧氣並準備緊急插管」直接對應了B（呼吸）的問題。患者SpO2僅89%，且有呼吸窘迫的臨床表現，給予高濃度氧氣是第一步，但由於合併低血壓與嚴重缺氧，病情可能快速惡化至呼吸衰竭，因此「準備緊急插管」是前瞻性且必要的處置，以確保進階呼吸道與呼吸支持能立即執行。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) ① 立即給予處方抗生素：患者有發燒與白血球低下，感染風險極高，給予抗生素是重要的。但混淆注意！在ABC原則下，若患者無法呼吸或氧合，給予抗生素也無法挽救生命。抗生素的給藥是「重要但不緊急」的處置，應在穩定生命徵象後儘快執行。 ② 準備輸注血小板：患者血小板18,000/μL極低，且有皮下出血點（瘀點, Petechiae），輸注血小板是合理的治療以預防自發性出血。然而，目前的急性症狀（呼吸困難、胸痛）並非典型血小板低下引起的顱內或內臟出血表現，而是更傾向於呼吸系統或循環系統的急性問題。因此，這屬於C（循環）層面的支持性治療，優先級次於B。 ④ 在開始治療前先取得血液培養：這是在懷疑敗血症時的標準作業程序，目的是確認致病菌以調整抗生素。但同樣地，在危及生命的急性呼吸衰竭面前，穩定生命徵象優先於診斷性檢查。臨床上，可以在建立靜脈管路、給予急救處置的同時或之後儘快抽血培養，不應為了等待抽血而延誤救命處置。 相關概念整理 (Related Concepts) 白血病患者出現急性呼吸窘迫，需鑑別：1. 白血球淤滯 (Leukostasis)：大量白血病細胞阻塞肺微血管。2. 瀰漫性血管內凝血 (DIC)導致肺微血栓。3. 伺機性感染 (Opportunistic infection)如黴菌性肺炎。4. 急性呼吸窘迫症候群 (ARDS)。無論原因為何，初步的護理應變原則都是ABC。 概念整理 ABC 優先順序 (Airway, Breathing, Circulation)是急重症護理與國考的黃金準則。呼吸窘迫合併低血氧是最高優先級的「B」問題。
一眼看懂！比較表
潛在問題相關數據/症狀優先處置
急性呼吸衰竭SpO2

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 血液腫瘤科病房，一位正在接受誘導化療的急性骨髓性白血病 (AML) 患者，突然按呼叫鈴，顯得極度焦慮、大汗淋漓，主訴胸口劇痛且吸不到氣。您到場後快速評估，發現正如題幹所述。這時，您腦中的警鈴大作，這不是單純的貧血無力，而是一場正在發生的呼吸危機。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即確認呼吸狀態（聽診呼吸音、觀察胸廓起伏）、意識程度、並連接上監視器持續監測SpO2、心電圖、血壓。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是維持足夠的氧合 (SpO2 > 92%) 與通氣，預防呼吸衰竭。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！立即給予高流量氧氣 (High-flow oxygen)（例如非再吸入型面罩 (Non-rebreather mask)），並將床頭搖高至高坐臥位 (High Fowler's position)以利肺部擴張。 - 同時，大聲呼叫團隊支援，並準備氣管內管插管 (Endotracheal intubation)用物與急救車 (Crash cart)。通知主治醫師與麻醉科。 - 建立或確保已有兩條大管徑的靜脈管路，以備給藥與輸液復甦之用。 - 在執行上述措施的同時或之後，儘快完成抽血（包括血液培養、動脈血氧分析），並遵醫囑給予抗生素、輸注血小板或紅血球。 4. 再評估 (Reassessment)：每5-15分鐘密切監測生命徵象、SpO2、呼吸功、意識變化，並隨時準備進行插管。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 給予氧氣時，需注意濕化，並監測有無二氧化碳滯留 (CO2 retention)的跡象（如嗜睡、頭痛），但在此急性低血氧情境下，給予氧氣是絕對優先。 - 準備插管時，需確認抽吸設備 (Suction)功能正常，因為白血病患者可能因血小板低下而有口腔或呼吸道出血風險。 - 所有處置都需向意識尚清楚的患者進行簡短解釋，減輕其焦慮，但行動必須迅速果斷。
護理照護流程
階段護理行動監測重點
立即處置 (0-5分鐘)給高流量氧氣、高坐臥位、呼叫支援、準備插管設備。SpO2、呼吸速率與型態、意識。
初期穩定 (5-15分鐘)建立靜脈管路、抽血（ABG、培養）、通知醫師、遵醫囑給藥。血壓、心跳、呼吸音、疼痛指數。
後續治療 (15分鐘後)執行醫囑（抗生素、輸血）、持續監測、準備可能轉入加護病房。輸液平衡、體溫、實驗室報告追蹤、呼吸器設定（若已插管）。

學長姐的臨床經驗談 「在臨床，時間就是生命。當你看到病人『喘不過來』，合併低血氧和生命徵象不穩，你心裡的那把尺就必須立刻切換到『急救模式』。ABC不是課本上的口號，它是你行動的檢查清單。白血病病人很脆弱，但他們的急性惡化往往有跡可循。熟記各種合併症的典型表現，並永遠把『維持生命功能』擺在第一順位，你就能在混亂中做出最正確的判斷。護理師是守護病人的第一道防線，你的快速評估與處置，真的能救人一命。」

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