A nurse is caring for a 60-year-old patient with non-Hodgkin lymphoma who develops tumor lysis syndrome after starting rituximab. Which nursing intervention should be the highest priority?

The highest priority is aggressive IV hydration with normal saline to maintain urine output and prevent acute kidney injury from uric acid and phosphate crystallization in tumor lysis syndrome. Other interventions (hemodialysis, calcium gluconate, allopurinol) may be needed but are not the immediate priority.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這題在考驗 腫瘤溶解症候群 (Tumor Lysis Syndrome, TLS) 的緊急護理優先順序。TLS 是腫瘤治療（尤其是化療或標靶治療如 rituximab）後，大量癌細胞快速死亡，細胞內物質（鉀、磷、尿酸）釋放到血液中，導致 高鉀血症 (Hyperkalemia)、高磷血症 (Hyperphosphatemia)、高尿酸血症 (Hyperuricemia)、低鈣血症 (Hypocalcemia) 及 急性腎損傷 (Acute Kidney Injury, AKI) 的致命性代謝急症。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ TLS 的護理首要目標是 預防急性腎損傷。因為高尿酸和高磷酸鹽會在腎小管結晶沉積，阻塞腎臟。因此，積極的靜脈輸液水合 (Aggressive IV hydration) 是最高優先的介入措施。給予 靜脈注射生理食鹽水 (IV normal saline) 可以增加腎臟血流、稀釋尿液中的結晶物質、並促進其排出。密切監測 尿量 (Urine output)（目標通常為 >100 mL/hr 或 >2 mL/kg/hr）是評估腎臟灌流與水合治療效果的最直接指標。選項①正是執行此核心措施。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)： 混淆注意！ ② 準備立即進行血液透析 (Prepare for immediate hemodialysis)：血液透析是 TLS 導致嚴重電解質失衡或腎衰竭時的「治療」選項，但並非所有 TLS 患者都需要。在初始評估與處置階段，護理師的優先任務是執行預防性措施（如水合療法），而非直接準備透析。這通常是當水合治療無效、出現嚴重高鉀血症或無尿時，由醫師決定的後續處置。
混淆注意！ ③ 給予葡萄糖酸鈣治療低血鈣 (Administer calcium gluconate for hypocalcemia)：TLS 中的低血鈣是高磷血症的結果（磷酸鈣沉積）。單純補充鈣質可能加重組織（特別是腎臟）的鈣磷沉積。臨床上，除非出現症狀性低血鈣（如肌肉抽搐、心律不整），否則通常不積極補充。即使需要給藥，其優先順序也低於建立靜脈管路進行水合治療。
混淆注意！ ④ 給予 Allopurinol 以降低尿酸值 (Give allopurinol to reduce uric acid levels)：Allopurinol 是黃嘌呤氧化酶抑制劑，能預防尿酸生成，是 TLS 的「預防性」用藥，常在化療前開始給予。題幹情境是患者「已發生」TLS，此時水合治療以促進尿酸排泄是更直接、更緊急的措施。雖然可能仍會使用，但非「最高優先」的立即性護理措施。

相關概念整理 (Related Concepts)：TLS 的風險因子包括高腫瘤負荷（如 Burkitt lymphoma）、高 LDH 值、腎功能不全等。護理評估需密切監測電解質（鉀、磷、鈣、尿酸）、肌酸酐 (Creatinine)、尿量及心律。治療除了水合，還包括使用 Rasburicase（一種能快速分解尿酸的酵素）來治療高尿酸血症。
概念整理：TLS 的病理生理學核心是「細胞內物質釋放 → 代謝異常 → 腎臟損傷」。護理核心是「預防急性腎損傷」。
一眼看懂！比較表

措施	目的	優先順序與時機
積極靜脈輸液水合 (Aggressive IV hydration)	稀釋並沖刷腎小管中的尿酸/磷酸鹽結晶，維持尿量，預防 AKI。	最高優先，一懷疑或診斷 TLS 立即執行。
給予 Allopurinol	抑制尿酸生成，預防高尿酸血症。	預防用藥或輔助治療，非最緊急措施。
給予 Rasburicase	快速分解已升高的尿酸。	用於治療已發生的嚴重高尿酸血症，優先於 Allopurinol。
給予 鈣劑 (Calcium)	矯正症狀性低血鈣。	僅在出現症狀（如抽搐、QT延長）時使用，需謹慎。
血液透析 (Hemodialysis)	矯正頑固性電解質失衡或腎衰竭。	當內科治療無效時的挽救性治療。

護理重點：評估：每小時監測尿量（目標 >2 mL/kg/hr）、監測心律（高鉀血症會導致致命性心律不整）、評估神經肌肉症狀（低血鈣的抽搐）。執行：建立大口徑靜脈管路，遵醫囑給予大量等張性輸液（如 Normal saline）。衛教：鼓勵口服攝取水分（若可）。
記憶技巧：口訣「先沖水，再排毒」。面對 TLS，第一步永遠是「沖水」（積極輸液水合）保護腎臟，第二步才是處理具體的「毒素」（高鉀、高尿酸等）。
國考常考重點：TLS 的「最高優先護理措施」是絕對高頻考點。其次常考其「典型實驗室異常值」：高鉀 (K+ >5.5 mEq/L)、高磷 (Phosphorus >4.5 mg/dL)、高尿酸 (Uric acid >8 mg/dL)、低鈣 (Corrected Ca

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在血液腫瘤科照顧一位剛開始接受 Rituximab 治療的 非何杰金氏淋巴瘤 (Non-Hodgkin Lymphoma) 患者。治療後 24 小時，患者主訴疲倦、噁心，尿量減少至每小時 30 mL。抽血報告顯示鉀離子 5.8 mEq/L、尿酸 10 mg/dL、磷酸鹽 6.0 mg/dL。醫師診斷為腫瘤溶解症候群 (TLS)。

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：立即評估生命徵象、心律、意識狀態、尿量。檢視所有實驗室數據（電解質、BUN/Cr、尿酸、磷、鈣）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是維持足夠尿量（>100 mL/hr 或 >2 mL/kg/hr），預防急性腎損傷。次要目標是穩定電解質，預防心律不整。 3. 護理措施 (Intervention)： * 核心！ 立即執行：建立第二條大口徑靜脈管路，遵醫囑開始快速輸注 靜脈注射生理食鹽水 (IV normal saline)（例如：200-250 mL/hr）。嚴格監測每小時尿量，必要時放置導尿管以準確測量。 * 安全監測：連接心臟監視器，監測有無高鉀血症的心電圖變化（如 Peaked T waves, widened QRS）。準備好 葡萄糖酸鈣 (Calcium gluconate) 等急救藥物。 * 協同治療：遵醫囑給予 Rasburicase 或 Allopurinol。協助準備可能需要 血液透析 (Hemodialysis) 的相關事宜（但非第一步）。 4. 再評估 (Reassessment)：每小時評估尿量、生命徵象。每 4-6 小時追蹤電解質及腎功能，以評估治療效果並及時調整治療方案。

病患安全與注意事項 (Precautions)： * 輸液水合時需注意患者有無 體液容積過量 (Fluid overload) 的徵象，特別是心臟或腎臟功能原本就較差的患者（聽診肺音、評估呼吸困難、監測中心靜脈壓）。 * 給予 Rasburicase 時需注意，因其可能引起嚴重過敏反應或溶血（特別是 G6PD 缺乏症患者）。 * 避免給予含鉀的輸液或藥物。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/目標
初始處置 (0-1小時)	建立靜脈管路，開始積極輸液水合。	生命徵象、開始監測每小時尿量。
急性期處置 (1-24小時)	持續輸液，給予降尿酸藥物，監測電解質與心律。	尿量目標 >2 mL/kg/hr，每4-6小時抽血監測電解質。
反應評估 (24-48小時)	評估腎功能與電解質是否改善，調整輸液速率。	每日監測BUN/Cr，評估有無體液過量。

學長姐的臨床經驗談：「腫瘤溶解症候群是腫瘤科護理中必須繃緊神經面對的急症之一。記住，我們的腎臟就像濾網，當大量『垃圾』（尿酸、磷酸鹽）一下子湧進來時，第一步一定是『開大水龍頭沖洗』（積極輸液），而不是先想辦法把垃圾變小（給藥）。這個『ABC』般的優先順序概念，在處理許多內科急症時都適用。把病理生理學想通，臨床判斷就會更清晰！」