A nurse is caring for a patient with hyperthermia following a stroke. Which nursing intervention should be implemented first to manage the patient's elevated body temperature?

Removing excess clothing and blankets is the immediate first-line intervention for hyperthermia as it allows rapid heat dissipation without equipment or medications. Other options like acetaminophen or cooling blankets require orders or equipment and are not the first step.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗護理人員面對高體溫 (Hyperthermia)，特別是合併腦中風 (Stroke)與顱內壓升高 (Increased Intracranial Pressure, IICP)病患時的核心！「優先護理措施 (Priority Nursing Intervention)」。高體溫會增加腦部代謝率與氧氣消耗，加劇腦水腫與神經損傷，因此快速降溫是關鍵。護理措施必須遵循從「最簡單、最快速、最無侵入性」開始的原則，並考量病患的特定狀況。

正確答案依據 (Answer Rationale)：核心！ 正確答案為①「移除病患多餘的衣物與毛毯」。這項措施是非藥物性降溫 (Non-pharmacological cooling)的第一步，能立即透過對流 (Convection)與蒸發 (Evaporation)促進散熱。對於題中描述的急性腦中風、意識改變、顱內壓升高的病患，此措施安全、無需醫囑、可立即執行，且不會像物理降溫（如冰毯）可能引發顫抖 (Shivering)，顫抖反而會增加產熱與顱內壓，對病患不利。因此，這是最優先的處置。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
②「依醫囑給予口服乙醯胺酚 650 mg」：此為藥物性降溫，雖然常用，但混淆注意！ 並非「第一優先」措施。給藥需要時間讓藥物吸收與作用，且題中病患意識狀態改變，可能有吞嚥困難或吸入性肺炎風險，口服給藥並非最安全即時的選擇。
③「於病患軀幹使用降溫毯」：降溫毯是有效的物理降溫工具，但混淆注意！ 使用前通常需要醫囑，且若溫度設定過低或使用不當，可能引發劇烈顫抖，反而增加顱內壓與代謝需求，對腦中風病患有害。它應在初步措施無效後，於嚴密監控下使用，非第一線。
④「增加靜脈輸液速率以促進散熱」：增加輸液可能用於因脫水導致的高體溫，但對於腦中風合併顱內壓升高的病患，核心！ 過多的輸液可能加重腦水腫 (Cerebral edema)，是危險的。此時的輸液管理原則是「保持體液平衡 (Euvolemia)」甚至「輕度限制」，而非隨意增加速率。此措施非優先，且可能有害。

相關概念整理 (Related Concepts)：腦中風後的高體溫是預後不良的獨立危險因子。護理目標是盡快將體溫降至正常範圍 (36-37°C)。處置順序應為：1. 環境調整（移除覆蓋物、調低室溫）。2. 非侵入性體表降溫（溫水拭浴）。3. 藥物治療（如Acetaminophen）。4. 進階降溫設備（如血管內降溫導管）。同時必須持續監測生命徵象 (Vital signs)、神經學檢查 (Neurological examination)與顫抖情形。
概念整理：腦中風合併高體溫的處理，首重安全、快速的非藥物性降溫，以避免加劇腦損傷。
一眼看懂！比較表

措施	優點	缺點/注意事項	順位
移除衣物/毛毯	立即、安全、無需醫囑、無副作用	降溫效果較溫和	第一優先
口服退燒藥	有效降低體溫設定點	作用有延遲、意識改變者禁用口服、可能掩蓋感染徵象	第二線（需醫囑）
降溫毯	強效體表降溫	需醫囑、可能引起顫抖、加重顱內壓、需嚴密監控	第三線（其他方法無效時）
增加輸液	適用於脫水導致的高體溫	對腦中風/顱內壓高者可能加重腦水腫，屬禁忌	非優先，需評估原因

護理重點：評估：準確監測核心體溫（如膀胱溫、食道溫）、神經學狀態（格拉斯哥昏迷量表 GCS）、有無顫抖。目標：維持體溫

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：神經科加護病房中，一位因急性缺血性腦中風入院的老先生，體溫升至39.3°C，顯得躁動不安，對聲音刺激反應遲鈍，瞳孔對光反射略為遲緩。您作為主責護理師，該如何系統性地處理？

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：立即確認核心體溫（使用肛溫或食道溫探頭最準確），執行快速神經學檢查（GCS、瞳孔、四肢活動），評估有無感染跡象（如痰液、尿液性狀），並檢視監視器上的生命徵象與顱內壓數值（若有裝置）。 2. 立即措施 (Immediate Intervention)：核心！ 果斷移除病患身上的厚被、多餘衣物，僅保留一層單薄病袍。將室內空調調至舒適低溫（約22-24°C）。這是您身為護理師能立即執行的獨立性措施。 3. 後續處置與監測 (Follow-up & Monitoring)：通知醫師高體溫狀況。若醫囑開立退燒藥（如靜脈注射 Acetaminophen），於給藥後密切監測體溫變化。若需使用降溫毯，設定溫度不宜與體溫相差過大（例如設在36-37°C），並預先給予鎮靜劑或抗顫抖藥物（如 Meperidine 或 Buspirone）以防顫抖。同時，提供口腔護理與皮膚護理，保持乾爽。

病患安全與注意事項 (Precautions)： - 禁忌：避免使用酒精拭浴，因可能導致血管收縮、顫抖及皮膚吸收中毒。 - 監測重點：降溫速度不宜過快，每小時下降0.5-1°C為宜，以防休克。嚴密監測有無顫抖，因顫抖是降溫過程中最需避免的副作用。 - 給藥注意：對於意識改變的病患，優先選擇靜脈或肛門栓劑給藥，避免口服以防吸入。
護理照護流程

階段	護理措施	監測重點/頻率
立即處置 (0-15分鐘)	移除多餘覆蓋物、調節室溫、通知醫師	連續監測生命徵象、神經學檢查 (q15min)
積極降溫 (15-60分鐘)	依醫囑給予退燒藥、考慮溫水拭浴、準備降溫設備	監測體溫 (q30min)、評估顫抖、評估降溫效果
維持與再評估 (1小時後)	維持舒適環境、執行皮膚與口腔護理、評估高體溫原因	監測體溫 (q1-2h)、持續神經學評估、監測實驗室數據（如感染指數）

學長姐的臨床經驗談：「在神經科病房，體溫計就是我們的戰鬥指標！看到中風病人發燒，心裡的警報器會立刻大響。記住，你的雙手（移除毛毯）往往比等待醫囑更快、更安全。每一次成功的降溫，都是在為病人的腦細胞爭取存活的機會。把『先做能做的』這個原則內化成直覺，無論在考場或臨床，你都能做出最有利於病人的判斷。」