護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
在內科病房，您照顧一位因 COPD 急性惡化入院的 68 歲伯伯。他主訴這三天喘得更厲害，痰變多變黃，非常疲倦。在進行例行評估時，您發現他吸氣時左側下胸壁有向內凹陷的異常運動，且左側呼吸音幾乎聽不到。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：
立即！確認 ABC。評估意識狀態、呼吸速率與型態、血氧濃度、聽診比較兩側呼吸音、觸診是否有皮下氣腫 (Subcutaneous emphysema)。同時安撫病人，協助採
高坐臥位 (High Fowler's position)以利呼吸。
2.
通報與目標設定 (Notification & Goal Setting)：
核心！立即通知主治醫師或急救團隊。首要目標是「維持足夠的通氣與氧合，預防呼吸衰竭」。
3.
護理措施 (Intervention)：
* 遵醫囑準備並協助進行緊急處置，如
胸部 X 光 (Chest X-ray)確認診斷。
* 若診斷為氣胸，需準備
胸腔引流術 (Chest tube insertion)的用物與協助。
* 在處置前，依醫囑給予氧氣，並密切監測
血氧飽和度 (SpO2) 及意識變化，警惕二氧化碳麻醉 (CO2 narcosis) 的發生。
4.
再評估 (Reassessment)：處置後持續監測生命徵象、胸管功能、引流液性質與量、呼吸音改善情形及病人主訴。
病患安全與注意事項 (Precautions)
* COPD患者給予氧氣時，切記「低流量、控制性」原則，並監測動脈血液氣體分析 (ABG) 以評估 PaCO2 是否上升。
* 協助胸腔引流術後，需確保引流系統密閉、通暢，並教導病人咳嗽深呼吸時固定胸管，避免拉扯。
護理照護流程
| 階段 | 護理行動 | 監測重點 |
|---|
| 立即發現 | 1. 保持呼吸道通暢，高坐臥位。
2. 監測 SpO2、RR、意識。
3. 立即通知醫師。 | 呼吸型態、胸廓對稱性、呼吸音、SpO2、意識變化 |
| 診斷確認期 | 1. 協助進行檢查（如CXR）。
2. 建立靜脈輸液管路 (IV line)。
3. 給予鎮靜與解釋，減輕焦慮。 | 生命徵象、疼痛指數、病人焦慮程度 |
| 處置執行期 | 1. 協助胸腔引流術。
2. 術後妥善固定胸管與引流系統。 | 引流系統是否密閉有波動、引流液顏色/量/性質、呼吸音改善情況 |
| 處置後期 | 1. 鼓勵咳嗽深呼吸。
2. 疼痛管理。
3. 衛教預防再次惡化。 | 肺部擴張情形、疼痛控制效果、病人與家屬衛教理解度 |
學長姐的臨床經驗談
「在臨床，時間就是生命。像矛盾胸壁運動這種徵象，教科書上看起來很抽象，但實際看到時會非常明顯，是一種『不對稱的、怪異的』呼吸動作。一旦發現，你的護理直覺就要大聲告訴你：這不對勁！必須馬上處理。記住，我們的評估不只是收集數據，更是為了在黃金時間內發現危機。把每次練習題都當成真實情境去思考『如果是我當班，我會先做什麼？』，這種思維會讓你在國考和臨床都立於不敗之地。」