A nurse is caring for a client who underwent emergency retinal detachment repair surgery 6 hours ago. Which assessment finding would require the nurse's immediate intervention?

Sudden severe eye pain with nausea/vomiting indicates increased intraocular pressure, a serious post-op complication requiring immediate intervention. Mild drainage, blurred vision, and dizziness are less urgent.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於視網膜剝離 (Retinal detachment)術後緊急併發症的辨識能力，特別是眼內壓 (Intraocular pressure, IOP)急遽升高的危險徵象。 核心概念分析 (Key Concept) 視網膜剝離修復手術後，最需要警戒的急性併發症之一是急性隅角閉鎖性青光眼 (Acute angle-closure glaucoma)或眼內出血 (Intraocular hemorrhage)，這些都會導致眼內壓 (IOP)急劇上升。正常眼內壓約為 10-21 mmHg。當眼內壓急遽升高，會壓迫視神經，若未及時處理，可能在數小時內造成永久性視力損傷。題幹中「需要立即介入 (require immediate intervention)」的關鍵，就是找出代表眼內壓急升的典型症狀。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項①「病人主訴突發性劇烈眼痛伴隨噁心嘔吐」是急性眼內壓升高的經典臨床表徵。劇烈眼痛是因為眼球內壓力過高，牽扯到富含神經的鞏膜和角膜。噁心、嘔吐則是因為三叉神經迷走神經反射 (Oculocardiac reflex) 所引發。這是一個混淆注意！ 眼科急症，護理師必須立即通知醫師，並準備可能給予降眼壓藥物（如：乙醯唑胺 Acetazolamide、甘露醇 Mannitol）或進行緊急處置。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ②「手術部位有輕微引流物伴輕微發紅」：術後輕微的分泌物和發紅是常見的炎症反應，屬於預期內的術後現象，需要監測但非立即性威脅。需警戒的是大量膿性分泌物或嚴重發紅腫痛，可能表示感染。
③「病人抱怨患眼視力模糊」：術後初期因眼內填充物（氣體或矽油）、角膜水腫或炎症反應導致視力模糊是常見的，甚至可能持續數週。這需要衛教病人，但非立即性危險徵象。
④「病人主訴變換姿勢時感到頭暈」：這可能與術後臥床、止痛藥或麻醉後遺效應有關，也可能是體位性低血壓。雖然需要評估與安全防護（如緩慢改變姿勢），但其緊急性遠低於急性眼壓升高。 相關概念整理 (Related Concepts) 視網膜剝離術後護理還包括：維持特定頭位（若眼內有氣體填充）、避免增加眼壓的活動（如彎腰、提重物、用力解便、咳嗽）、監測感染徵象、以及按時給予眼藥水（抗生素、類固醇）以控制發炎與預防感染。 概念整理 核心危機：急性眼內壓升高。
關鍵症狀：突發劇烈眼痛 + 噁心/嘔吐。
病理機制：眼內房水排出受阻或眼內出血 → 眼內壓急升 → 壓迫視神經 → 永久性視力損傷風險。
護理行動：立即通知醫師，準備降眼壓治療，持續監測生命徵象與疼痛。
一眼看懂！比較表

評估發現	臨床意義	緊急程度
突發劇烈眼痛+噁心嘔吐	急性眼內壓升高，眼科急症	立即介入
輕微引流/發紅	術後常見炎症反應	常規監測
視力模糊	術後常見（填充物、水腫）	衛教與追蹤
變換姿勢頭暈	體位性低血壓/藥物副作用	安全防護與評估

護理重點 術後監測 ABC：
A. 眼痛評估 (Pain Assessment)：性質、強度、是否伴隨噁心嘔吐。
B. 視力與眼壓 (Vision & IOP)：主觀視力變化，客觀眼壓測量（若醫囑）。
C. 手術部位 (Surgical Site)：有無異常出血、大量或膿性分泌物、嚴重紅腫。
記憶技巧 口訣：「痛到吐，快叫護（醫師）！」 記住，眼科術後劇烈眼痛合併腸胃症狀（噁心、嘔吐），幾乎就等於「眼壓爆表」的警報。
國考常考重點 1. 眼科術後「立即介入」的指標永遠優先考慮「急性眼內壓升高」和「眼內出血」。
2. 區分「預期性術後不適」（如輕微模糊、異物感）與「危險併發症徵象」（劇痛、視力急降）。
考題變化注意！ 同一概念可能這樣考：「視網膜剝離術後病人出現劇烈眼痛與嘔吐，護理師應優先執行下列何項措施？」答案會是「立即通知醫師並評估眼壓」，而不是「給予止吐藥」或「協助採舒適臥位」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在眼科病房照顧一位剛完成玻璃體切除術 (Vitrectomy)合併氣體填充的視網膜剝離術後病人。交班時病人狀況穩定，但兩小時後，病人按呼叫鈴，摀著眼睛說：「護理師，我的眼睛突然痛得像要炸開一樣，好想吐！」 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即進行快速重點評估。確認疼痛特性（突發、劇烈）、有無噁心嘔吐、視力有無突然喪失感。同時監測生命徵象。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是降低眼內壓，以保存視神經功能。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 立即通知主治醫師或值班醫師，簡潔明確報告症狀：「病人術後6小時，突發劇烈眼痛伴隨噁心，懷疑急性眼壓升高。」 - 遵醫囑準備給予降眼壓藥物，如口服乙醯唑胺 (Acetazolamide) 或靜脈注射甘露醇 (Mannitol)。給藥時需監測電解質（特別是鉀離子）與腎功能。 - 安撫病人，協助維持醫囑規定的特定頭位（若眼內有氣體），避免任何會增加腹壓和眼壓的動作。 - 準備病人可能需接受緊急前房穿刺 (Paracentesis) 以快速釋放房水、降低眼壓。 4. 再評估 (Reassessment)：給藥後持續監測疼痛與噁心情形是否緩解，並等待醫師進行眼壓測量以確認治療效果。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 絕對禁止在未明確診斷前，因病人主訴疼痛就常規給予強效止痛藥，這會掩蓋病情。 - 給予降眼壓的滲透性利尿劑（如甘露醇）時，需監測輸注速度，觀察有無循環負荷過量或電解質不平衡的跡象。 - 衛教病人及家屬認識此危險徵象，並告知若出院後發生類似症狀，需立即返院急診。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
急性期 (出現症狀)	1. 立即通知醫師 2. 評估疼痛與伴隨症狀 3. 遵醫囑給藥 4. 安撫病人與安全維護	持續監測生命徵象與主訴，直到醫師診視
處置期 (醫師診視後)	1. 協助執行緊急處置（如穿刺） 2. 精確給藥與輸液 3. 記錄完整病程	每15-30分鐘評估疼痛、噁心及視力變化
穩定期 (眼壓控制後)	1. 持續常規術後護理 2. 加強衛教，預防再發生 3. 評估病人對疾病與治療的理解	每班評估眼痛、視力及手術部位狀況

學長姐的臨床經驗談 「眼科病人常因視力受限而更顯焦慮與無助。當他們說眼睛『爆痛』時，那種痛苦是非常真實且緊迫的。我們的反應速度直接關係到他們能否保住珍貴的視力。記住，劇痛+噁心嘔吐這個組合，在眼科就是最高級的紅色警報。平時熟記各科別的『急症典型表現』，臨場時才能沉穩判斷，為病人爭取黃金治療時間。護理師是守護病人的第一道防線！」