護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)：小兒急診來了一位4歲的萱萱，體溫
39.3°C，由焦急的父母帶來。孩子看起來疲倦，嘴唇微乾。作為接診護理師，您如何在混亂的急診環境中，快速且有系統地找出最需要立即處理的問題？
護理處置策略 (Nursing Intervention)：
1.
評估 (Assessment)：
核心！ 立即執行快速
從頭到腳評估 (Focused Assessment)，特別著重於循環與水分狀態。檢查項目包括：
毛細血管回填時間 (Capillary refill time, CRT)（正常應
< 2秒）、捏起手背或腹部皮膚評估
皮膚飽滿度 (Skin turgor)、觀察口腔黏膜與有無淚液、詢問最後一次小便時間及尿布重量/顏色。同時監測
生命徵象 (Vital signs)，特別是心跳與血壓。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是預防或矯正脫水，維持有效循環血量。長期目標是控制體溫、找出感染源並提供舒適護理。
3.
護理措施 (Intervention)：若發現中度以上脫水徵象，應立即準備建立
靜脈輸液管路 (IV access)，並遵醫囑給予靜脈輸液補充。同時，可鼓勵口服補充電解質水（若兒童意識清楚且無劇烈嘔吐）。協助醫師進行病因檢查（如：血液檢查、尿液檢查）。
4.
再評估 (Reassessment)：給予輸液後，需定期重新評估脫水徵象是否改善（如：尿量是否增加、黏膜是否轉為濕潤、皮膚飽滿度是否恢復），並持續監測體溫變化。
病患安全與注意事項 (Precautions)：
核心！ 切勿因急於退燒而忽略水分補充的評估。對於嬰幼兒，避免使用酒精擦浴，以免導致體溫過低或酒精中毒。給予退燒藥（如：Acetaminophen或Ibuprofen）時，必須根據「體重」精準計算劑量，並記錄給藥時間，避免重複過量給藥。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測項目/頻率 |
|---|
| 立即評估 (Triage) | 快速ABC評估，重點檢查脫水徵象（皮膚、黏膜、CRT、前囟門）。 | 生命徵象、CRT、意識狀態（立即一次）。 |
| 初期處置 | 建立IV管路（如需）、採檢、給予退燒藥（若體溫過高不適）。 | 體溫（給退燒藥後30-60分鐘監測）、輸液流速、尿量（每小時）。 |
| 持續照護 | 鼓勵口服補充、提供舒適措施、衛教家屬。 | 脫水徵象改善情形（每2-4小時）、整體活動力、攝入/排出量（每8小時總結）。 |
學長姐的臨床經驗談：「在兒科急診，哭得最大聲的孩子，有時反而讓人心安，因為這表示他還有力氣。最需要警惕的是那些發著高燒卻異常安靜、眼神呆滯、或連哭都沒力氣的孩子。記住，
『活動力』是評估病童整體狀況非常重要的非正式指標，但即使活動力尚可，仍不能跳過系統性的脫水評估。把ABC原則和脫水評估練成直覺反應，你就能在緊急情況下穩住陣腳，為小病人爭取最關鍵的治療時間。」