護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)「小兒急診來了一位6個月大的男嬰，因嚴重病毒性腸胃炎已腹瀉、嘔吐3天。嬰兒顯得嗜睡、哭無淚、前囟門明顯凹陷、皮膚飽滿度差、 capillary refill time > 3秒。初步評估為嚴重脫水，您作為護理師，首要的護理行動是什麼？」
護理處置策略 (Nursing Intervention)1.
評估 (Assessment)：快速進行ABCDE初級評估，重點關注循環(Circulation)徵象（心跳、血壓、周邊灌流、意識）。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是恢復有效循環血量，預防休克。
3.
護理措施 (Intervention)：
核心！立即遵醫囑建立
靜脈管路 (IV access)（若週邊靜脈困難，需準備骨內針 (IO)），並開始給予
等張性晶體溶液 (Isotonic crystalloid)（如Normal Saline或Lactated Ringer's）進行快速輸液復甦 (Fluid bolus)。同時給予氧氣，監測生命徵象。
4.
再評估 (Reassessment)：輸液後密切監測生命徵象、尿量、意識狀態及電解質報告，以調整後續輸液計畫。
病患安全與注意事項 (Precautions)- 靜脈輸液速度需精確計算，使用輸液幫浦 (Infusion pump) 控制，避免過快導致肺水腫。
- 監測有無輸液過量的徵象：呼吸急促、肺部囉音、肝腫大。
- 嚴格記錄輸入輸出量 (I/O)，包括嘔吐物及腹瀉量。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測頻率/指標 |
|---|
| 緊急處置期 (0-1小時) | 建立IV/IO通路，給予輸液bolus。維持呼吸道。禁食。 | 每5-15分鐘監測生命徵象、意識、CRT。 |
| 積極復甦期 (1-24小時) | 持續輸液補充缺失量與維持量。開始監測I/O及體重。 | 每1-2小時監測尿量、生命徵象。每8-12小時測量體重。 |
| 恢復期 (>24小時) | 評估脫水改善情形，逐步嘗試口服電解質水。 | 每日測量體重，持續監測I/O直至穩定。 |
學長姐的臨床經驗談
「在兒科，脫水是常見卻不容輕忽的急症。記住口訣：『先救命，再治病；先靜脈，再口服；先補水，再監測。』看到嬰兒前囟門凹陷、皮膚捏起回彈慢，就要有高度警覺。建立靜脈通路是我們的關鍵技能，尤其在哭鬧、血管細小的嬰兒身上更是一大挑戰，平時就要多練習！把生理學學好，你就能真正理解為什麼靜脈輸液是唯一解，而不是盲目背答案。」