護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
急診檢傷區，一位媽媽抱著5歲、顯得異常安靜無力的男童衝進來，主訴孩子已腹瀉3天，今天幾乎沒小便，叫不太醒。作為第一線護理師，你快速評估發現前囟門輕微凹陷（囟門閉合較晚）、對叫喚反應遲鈍、四肢冰冷。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：立即執行
初步評估 (Primary survey)，確認
呼吸道 (Airway)通暢、
呼吸 (Breathing)速率與深度、
循環 (Circulation)（心率、微血管回填時間、周邊脈搏）。
核心！特別注意意識狀態（使用AVPU量表：Alert, Voice, Pain, Unresponsive）。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是恢復有效的循環容積與腦部灌流，預防進展至不可逆的休克。
3.
護理措施 (Intervention)：
•
立即行動：將病童安置於監測區，
核心！高流量氧氣給予，同時呼叫團隊支援。
•
建立血管通路：嘗試建立兩條大口徑周邊靜脈管路 (IV access)，若困難立即準備
骨髓內針 (Intraosseous needle, IO)。
•
輸液治療：遵醫囑快速輸注
等張晶質溶液 (Isotonic crystalloid)（如Normal Saline 20 mL/kg bolus），並密切監測反應。
•
監測：連接心電圖、血氧飽和度監測器，每5-15分鐘監測生命徵象、意識狀態、尿量。
4.
再評估 (Reassessment)：輸液後評估病童對治療的反應：意識是否改善？心率是否下降？微血管回填時間是否縮短？尿量是否增加？
病患安全與注意事項 (Precautions)
•
混淆注意！ 輸液速度需精確控制，快速輸注後需重新評估，避免
體液過負荷 (Fluid overload)，尤其是合併潛在心臟問題的兒童。
• 抽血檢查電解質（特別是血鈉）至關重要，因為低張性或高張性脫水的矯正速度不同，錯誤的矯正可能導致嚴重神經後遺症（如中央橋腦髓鞘溶解症）。
• 同時採集糞便檢體進行培養，以確定感染源。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測頻率/指標 |
|---|
| 緊急處置期 (0-30分鐘) | ABC評估、給氧、建立IV/IO、快速輸液bolus | 連續監測生命徵象、意識狀態 (AVPU)、SpO2 |
| 再評估與持續治療期 (30分鐘後) | 評估對初始輸液反應、調整輸液速度、給予維持輸液、監測電解質 | 每小時生命徵象、嚴格記錄輸入輸出量(I/O)、評估神經學狀態 |
| 穩定與恢復期 | 逐漸轉為口服補液、衛教家屬預防脫水與手部衛生 | 每日體重、觀察腹瀉頻率與性狀 |
學長姐的臨床經驗談
「在急診，時間就是大腦，時間就是腎臟！對於脫水的孩子，我們最怕的就是他『變得太乖、不吵不鬧』。記住，一個原本該活蹦亂跳的孩子變得嗜睡，永遠是最高級的警報。國考喜歡考『最緊急、最優先』的判斷，這正是臨床護理的核心價值——在正確的時間，為病人做最正確的事。把每次做題都當成一次模擬檢傷，你的臨床思維會越來越敏銳！」