護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
您是一位骨科病房的護理師，接手一位剛從恢復室回來6小時的髖關節置換術病患。家屬表示病人一直喊傷口很痛，看起來很焦躁，翻來覆去，而且還沒上過廁所。您進行常規評估時，發現血壓從術後的120/80 mmHg下降到90/60 mmHg，心跳加快到110次/分，雖然血氧濃度正常，但呼吸有點快。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：立即執行！
核心！除了生命徵象，快速評估：
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意識狀態：躁動是腦灌流不足的早期警訊。
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皮膚：摸手腳是否冰冷、濕黏？微血管回填時間是否大於2秒？
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傷口與引流：快速檢視敷料是否被鮮血滲透？引流球內的引流量與顏色？（若短時間內引流出大量鮮紅色血液，是明確的出血警訊）。
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尿量：雖然未解尿，但需評估膀胱是否脹滿？
2.
護理目標設定與措施 (Goal & Intervention)：
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首要目標：預防休克惡化，維持生命徵象穩定。
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立即通知主治醫師或住院醫師，清晰報告您的評估發現：「病人術後6小時，BP 90/60, HR 110，躁動，未解尿，懷疑有低血容或出血可能。」
• 遵醫囑行動：通常會包括
建立或維持兩條大管徑靜脈輸液管路、加速輸液、備血、準備重新檢驗血紅蛋白/血比容。
• 將病床置於
平躺或垂頭仰臥式 (Trendelenburg position)（依醫院政策或醫囑），以增加腦部血流。
• 持續密切監測生命徵象，可能需每5-15分鐘一次。
3.
後續再評估 (Reassessment)：評估對輸液治療的反應（血壓是否回升、心跳是否減慢、尿量是否產生）。
病患安全與注意事項 (Precautions)
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絕對禁止在未評估清楚前，因病人喊痛就常規給予止痛藥，這可能導致呼吸抑制和血壓進一步下降。
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絕對禁止在此時鼓勵病患下床或坐起，以免發生姿勢性低血壓昏厥。
• 插入導尿管需有明確醫囑，並在執行時嚴格遵守無菌技術，其主要目的是監測尿量，評估腎灌流。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測項目/頻率 |
|---|
| 立即處置 | 1. 執行快速全身性休克評估
2. 通知醫師並準備急救設備
3. 維持靜脈管路通暢，調整姿勢 | 生命徵象 (每5-15分鐘)、意識狀態、皮膚徵象 |
| 協同處置期 | 1. 執行醫囑（輸液、給藥、檢驗）
2. 精確記錄輸出輸入量 (I/O)
3. 安撫病人與家屬情緒 | 每小時尿量、引流量、生命徵象 (每15-30分鐘)、實驗室數據 (Hct/Hb) |
| 穩定後期 | 1. 在生命徵象穩定後，開始疼痛評估與控制
2. 評估並處理尿滯留問題
3. 逐步執行術後復健計畫（深呼吸、腳部運動、下床） | 疼痛分數、自解尿情形、活動耐受度 |
學長姐的臨床經驗談
「護理師的眼睛和雙手就是最好的監測儀器！當數字（生命徵象）和病人的行為（躁動）同時告訴你不對勁時，相信你的專業直覺，立刻啟動系統性評估。記住，『先救命，再減痛』。能夠在休克代償期就發現問題並及時處置，是阻止病情惡化為不可逆休克的關鍵。這種臨床判斷力，正是資深護理師無可取代的價值所在。國考考的就是這種保護病患安全的核心能力！」