A nurse is assessing a client at 32 weeks gestation with a twin pregnancy. Which assessment finding would be most concerning and require immediate intervention?

Blood pressure of 160/110 mmHg with 3+ proteinuria indicates severe preeclampsia, a life-threatening condition requiring immediate intervention in twin pregnancies. Other findings are expected or less urgent in twin gestation.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於高危險妊娠，特別是雙胞胎妊娠中，需立即處置的緊急狀況之辨識能力。核心在於區分「妊娠期的正常變異」與「危及母胎生命的病理徵象」。 核心概念分析 (Key Concept) 本題情境為一位懷孕32週的雙胞胎孕婦。多胞胎妊娠本身就是高危險妊娠，會增加孕產婦及胎兒併發症的風險。評估時，護理師必須優先辨識出可能迅速惡化、危及生命的狀況，例如子癇前症 (Preeclampsia)，尤其是重度子癇前症。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項③的收縮壓 160 mmHg、舒張壓 110 mmHg 合併 蛋白尿 3+ (3+ proteinuria)，完全符合「重度子癇前症 (Severe preeclampsia)」的診斷標準。這是一個產科急症，可能迅速進展為子癇症 (Eclampsia, 癲癇發作)、HELLP症候群 (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)，或胎盤早期剝離，對母親和兩個胎兒的生命構成直接威脅，必須立即介入（如給予硫酸鎂預防痙攣、降血壓藥物治療，並準備可能終止妊娠）。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ ① 子宮底高度 (Fundal height) 在懷孕32週時測得38公分，這在單胞胎妊娠中可能代表子宮過大（如羊水過多、巨嬰），但在雙胞胎妊娠中，由於子宮內有兩個胎兒及可能較多的羊水，子宮底高度大於妊娠週數是常見的預期發現，並非最緊急的警訊。
② 懷孕32週體重增加45磅（約20.4公斤），確實超過一般單胞胎妊娠的建議增重範圍，屬於過度增重。這可能增加妊娠糖尿病、高血壓等風險，需要衛教與追蹤，但其緊急性遠低於已出現重度子癇前症臨床表徵的選項③。
④ 胎兒A心率140 bpm、胎兒B心率150 bpm，兩者皆落在正常胎兒心率範圍（110-160 bpm）內，是正常的評估發現，顯示胎兒目前狀況穩定。 相關概念整理 (Related Concepts) 在產科護理中，評估優先順序永遠以母體的生命徵象穩定為最優先。子癇前症的典型症狀可記憶為「高血壓、水腫、蛋白尿」，而重度子癇前症的診斷標準包括：收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥110 mmHg、嚴重蛋白尿、頭痛、視力模糊、上腹痛、肺水腫、少尿等。 概念整理 • 最緊急狀況：重度子癇前症（血壓≥160/110 mmHg + 顯著蛋白尿）。
• 高危險妊娠因子：多胞胎妊娠、初產婦、有子癇前症病史等。
• 護理優先行動：確保母體安全、預防痙攣（硫酸鎂治療）、監測胎兒狀況、準備生產。
一眼看懂！比較表

評估項目	正常/預期發現（雙胞胎）	異常/需警覺發現	緊急程度
子宮底高度	大於妊娠週數（如32週測得38cm）	遠超過預期並合併不適	低~中（需評估原因）
體重增加	較單胞胎多（總重15.9-20.4kg可接受）	短期內急速增加（可能為水腫）	中（需評估是否水腫）
血壓與蛋白尿	血壓 12次/分）、尿量（>30 mL/hr）、膝反射存在、備妥解毒劑葡萄糖酸鈣 (Calcium gluconate)。 • 雙胞胎妊娠特點：早產風險高、妊娠高血壓疾病發生率較高、產後出血風險增加。 記憶技巧 • 子癇前症重度標準口訣：「160/110蛋白尿，頭痛眼花肚子痛，馬上處理不能拖！」 • 雙胞胎評估：子宮會比較「大」、體重會比較「重」，但最怕血壓「高」！ 國考常考重點 1. 子癇前症/子癇症的診斷標準、症狀與護理措施（尤其是硫酸鎂的使用與中毒徵象）。 2. 高危險妊娠（如多胞胎、妊娠高血壓、妊娠糖尿病）的產前評估要點。 3. 臨床情境題中，多個評估發現的「優先處置順序」判斷。 考題變化注意！ • 變化題型1（給藥）：「對於此患者，護理師應優先準備何種藥物？」→ 答案：硫酸鎂 (Magnesium sulfate)。 • 變化題型2（評估）：「在給予硫酸鎂前，最重要的基礎評估項目為何？」→ 答案：評估呼吸速率與深部肌腱反射。 • 變化題型3（合併症）：「若該患者主訴嚴重上腹痛，合併嘔吐，護理師應懷疑何種併發症？」→ 答案：HELLP症候群。 임상 시나리오 護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在產科門診，遇到一位懷孕32週的雙胞胎孕婦林太太。她抱怨這幾天腳腫得厲害，鞋子都穿不下，今天還有點頭痛。您為她進行例行產檢評估。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即測量血壓，發現為160/110 mmHg。同時留取尿液進行試紙檢查，結果顯示蛋白尿3+。這已符合重度子癇前症診斷。 2. 立即行動 (Immediate Action)：核心！ 立即請醫師評估，並準備讓病人住院。讓病人左側臥，以增加子宮胎盤灌流。保持環境安靜、光線微暗，減少刺激。 3. 監測與給藥 (Monitoring & Medication)：建立靜脈輸液管路，遵醫囑開始輸注硫酸鎂以預防痙攣。給藥前必須評估膝反射、呼吸速率，並確認尿量充足。每小時監測生命徵象、持續胎兒監測 (Non-stress test)。 4. 衛教與支持 (Education & Support)：向病人及家屬解釋病況的嚴重性與治療計畫，緩解其焦慮。教導病人自我監測，如有劇烈頭痛、視力變化、上腹痛或胎動減少，需立即告知護理人員。 病患安全與注意事項 (Precautions) • 核心！ 硫酸鎂中毒徵象：呼吸速率 마이메르시로 국가고시 완벽 대비 기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요. 무료로 시작하기 App Store Google Play 학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.