A nurse is assessing a client at 28 weeks gestation who is pregnant with twins. Which assessment finding would be most concerning and require immediate intervention?

Blood pressure of 160/100 mmHg with 3+ proteinuria indicates severe preeclampsia, a life-threatening condition requiring immediate intervention in twin pregnancies. Other findings (fundal height, weight gain, mild edema) are common or expected in twin gestation and do not require urgent action.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師對於多胞胎妊娠 (Multiple gestation)中，哪些是正常適應性變化，哪些是核心！危及母胎安全、需要立即介入的危險徵兆的鑑別能力。 核心概念分析 (Key Concept) 多胞胎妊娠屬於高危險妊娠 (High-risk pregnancy)，孕婦發生妊娠併發症的風險顯著增加。評估時，護理師必須區分「因懷孕雙胞胎而可能出現的正常生理變化」與「病理性的危險訊號」。本題的核心是辨識子癇前症 (Preeclampsia)的嚴重表徵，這是妊娠期最緊急的併發症之一。 正確答案依據 (Answer Rationale) 選項④ 血壓 160/100 mmHg 合併 3+ 蛋白尿 (Blood pressure of 160/100 mmHg with 3+ proteinuria) 是明確的危險訊號。 1. 診斷標準：根據美國婦產科醫學會 (ACOG) 指引，子癇前症的診斷標準為妊娠20週後新發生的高血壓 (收縮壓 ≥140 mmHg 或舒張壓 ≥90 mmHg)合併蛋白尿 (≥300 mg/24小時或試紙1+)或終端器官功能障礙。 2. 嚴重表徵：血壓 ≥160/110 mmHg 即屬於重度子癇前症 (Severe preeclampsia)。合併明顯蛋白尿（試紙3+或4+），表示腎臟受損嚴重。這會導致胎盤灌流不足，引發胎兒生長遲滯、胎盤早期剝離，對母親則可能進展為子癇症 (Eclampsia, 癲癇發作)或HELLP症候群 (溶血、肝酶升高、血小板低下)，是立即危及生命的狀況，必須馬上醫療介入（如降血壓、硫酸鎂預防痙攣、準備終止妊娠）。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 其他選項在多胞胎妊娠中，可能是預期內的變化，需與病理性變化區分： - ① 妊娠28週子宮底高度32公分：單胞胎妊娠時，子宮底高度約略等於妊娠週數（±2公分），28週約為28公分。但多胞胎妊娠由於子宮內容物增加，子宮底高度通常會大於妊娠週數。32公分雖偏高，但在雙胞胎是可預期的，並非立即危險徵象，需持續追蹤胎兒生長狀況。 - ② 自受孕以來體重增加35磅（約16公斤）：多胞胎妊娠的建議總體重增加量本來就比單胞胎多（依孕前BMI，約在17-25公斤或更多）。在妊娠28週（約7個月）增加16公斤，雖然偏多，需要衛教飲食控制以防妊娠糖尿病，但這屬於漸進性問題，非「立即性」危險。 - ③ 傍晚輕微踝部水腫：這是妊娠中後期常見的生理現象，因子宮增大壓迫下腔靜脈，導致靜脈回流受阻所致。休息、抬腿可改善。需與子癇前症的病理水腫（如臉部、手部突然的明顯水腫）區分。單純踝部水腫不是緊急狀況。 相關概念整理 (Related Concepts) 多胞胎妊娠的常見併發症還包括：早產、妊娠糖尿病、貧血、羊水過多等。護理評估需全面，但對於核心！「血壓升高合併蛋白尿」這個組合，必須保持最高警覺。 概念整理：子癇前症是妊娠高血壓疾病中最常見且危險的一種，特徵為高血壓合併蛋白尿或終端器官受損。
一眼看懂！比較表

評估項目	多胞胎妊娠可能之「預期變化」	需警覺之「危險徵兆」
子宮底高度	大於妊娠週數	遠大於預期合併羊水過多/過少
體重增加	總增加量較單胞胎多	短時間內體重暴增（可能為水腫）
水腫	傍晚下肢輕微水腫	臉部、手部、全身性突發性水腫
血壓與尿液	—	BP ≥140/90 mmHg + 蛋白尿 (Proteinuria)

護理重點：對於高危險妊娠孕婦，每次產檢必須監測血壓、檢查尿液蛋白、評估深部肌腱反射 (Deep tendon reflexes)與水腫程度，並衛教危險徵兆（頭痛、視力模糊、上腹痛）。
記憶技巧：記住子癇前症的關鍵字「Hypertension + Proteinuria = Help needed Promptly! (高血壓+蛋白尿=需要立即幫助！)」
國考常考重點：子癇前症的定義、嚴重表徵（特別是血壓值與症狀）、首要護理措施（如保持環境安靜、給予硫酸鎂及其中毒徵象監測）、HELLP症候群的實驗室數據判讀。
考題變化注意！：題目可能改問「下列何者為子癇前症孕婦需立即報告的症狀？」答案會是：嚴重頭痛、視力模糊、上腹部或右上腹疼痛。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 您在產科門診為一位懷雙胞胎28週的陳太太進行例行產檢。量測血壓時發現讀數為162/102 mmHg，她主訴這週覺得臉有點腫，早上起床手也覺得緊繃。您立即進行尿液試紙檢查，結果顯示蛋白尿3+。陳太太說：「這應該只是懷雙胞胎比較累吧？」 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)：立即確認血壓（不同手臂、休息後複測），評估水腫部位與程度（是否為凹陷性水腫 (Pitting edema)延伸至臉部、手部？），詢問有無頭痛、視力變化、上腹痛等症狀。同時監測胎心音與胎動。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即穩定母親生命徵象，預防子癇發作與其他併發症，並確保胎兒安全。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 立即通報：立即通知醫師或產科護理師，這是醫療急症。 - 安置與監測：讓孕婦左側臥，以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，改善血液回流。安排住院，持續監測血壓、尿量、意識狀態。 - 治療配合：準備遵醫囑給予降血壓藥物（如Nifedipine）及硫酸鎂 (Magnesium sulfate)以預防痙攣。給藥時必須密切監測呼吸速率 (應>12次/分)、深部肌腱反射 (應存在)、尿量 (應>30 mL/hr)，以防鎂中毒。 - 衛教與支持：向孕婦及家屬解釋病情的嚴重性與治療必要性，減輕其焦慮。強調絕對臥床休息的重要性。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 硫酸鎂解毒劑為葡萄糖酸鈣 (Calcium gluconate)，需備於床邊。 - 避免任何可能誘發痙攣的刺激，如強光、噪音。 - 終止妊娠可能是最終治療方式，需做好產前準備與新生兒加護病房聯繫。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目與頻率
立即處置	通報、左側臥、建立靜脈管路、收集檢體（血液、尿液）	每5-15分鐘監測生命徵象直至穩定
住院治療期	給予硫酸鎂、降血壓藥、嚴格記錄輸入輸出量(I/O)	每1-2小時監測血壓、反射、呼吸；每4小時監測尿蛋白；持續胎兒監測
衛教與出院準備	教導危險徵兆、用藥注意事項、產後追蹤重要性	評估病患及家屬對衛教內容的理解程度

學長姐的臨床經驗談 「在產科，子癇前症是我們的神經永遠要繃最緊的狀況之一。記住，孕婦的血壓和蛋白尿不是數字遊戲，它們是母體血管正在痙攣、胎盤可能隨時罷工的警報器。對於高危險妊娠的孕媽咪，我們的評估要更細膩——水腫是只在腳踝，還是連臉都圓了？頭痛是一般的，還是爆炸性的？這些細節的判斷，就是保護兩條（或更多）生命的關鍵。把病理生理學想通：血管收縮 -> 高血壓 -> 內皮受損 -> 蛋白漏出 -> 器官灌流不足。理解了『為什麼』，你就永遠不會忘記該『做什麼』。」