A 35-year-old gravida 4, para 3 client at 32 weeks gestation… | 마이메르시 MyMerci
Maternal Newborn Health
문제

A 35-year-old gravida 4, para 3 client at 32 weeks gestation is admitted with acute abdominal pain and dark red vaginal bleeding. Which finding best suggests abruptio placentae?

The nurse is assessing a pregnant client who reports sudden, severe abdominal pain with dark red vaginal bleeding.
해설
Abruptio placentae presents with severe constant pain and a board-like rigid abdomen due to concealed hemorrhage. This distinguishes it from other causes of antepartum bleeding like placenta previa.

심화 해설

護理學核心解析 這道題目在考驗產科急症——胎盤早期剝離 (Abruptio placentae / Placental abruption) 的典型臨床表徵。題幹描述一位懷孕32週的經產婦，出現急性腹痛和暗紅色陰道出血，這正是胎盤早期剝離的經典情境。我們需要從選項中找出最能支持此診斷的「特定」身體評估發現。

核心概念分析 (Key Concept)
胎盤早期剝離是指正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。剝離處會出血，血液可能積聚在胎盤後方（隱匿性出血）或從陰道流出（顯性出血）。關鍵病理生理學是：剝離處的血液刺激子宮肌層，引發強直性收縮，導致子宮張力過高、持續性劇痛，並可能引發瀰漫性血管內凝血 (DIC)。因此，核心！「持續性劇痛」和「木板樣僵硬的腹部」是區別於其他產前出血（如前置胎盤）的最重要特徵。

正確答案依據 (Answer Rationale)
選項③「木板樣僵硬的腹部伴隨嚴重持續性疼痛」完全符合胎盤早期剝離的典型表現。「木板樣僵硬 (Board-like rigidity)」是描述子宮因血液刺激而持續強直收縮，觸診時感覺像木板一樣硬，且沒有鬆弛期。這與暗紅色出血（代表陳舊血）和急性腹痛一起，構成了診斷的強烈線索。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！ ①「無痛性、鮮紅色陰道出血」：這是 前置胎盤 (Placenta previa) 的典型表現。前置胎盤因胎盤覆蓋子宮頸口，出血來自母體血管，不刺激子宮收縮，因此通常無痛。顏色鮮紅代表是動脈新鮮出血。
②「間歇性痙攣伴隨黏液分泌物」：這描述的是正常分娩的產兆，即「現血 (Bloody show)」和規律宮縮，與急性剝離無關。
④「下背痛放射至大腿」：這可能與其他狀況有關，如坐骨神經痛、腎結石，或分娩早期，但並非胎盤早期剝離的特異性表徵。胎盤早期剝離的疼痛通常是腹部中央的持續性劇痛。

相關概念整理 (Related Concepts)
產前出血的鑑別診斷是產科護理與國考絕對重點。必須清楚區分 胎盤早期剝離 與 前置胎盤。此外，需了解胎盤早期剝離可能導致胎兒窘迫、母體休克和DIC，是危及母嬰生命的急症。

임상 시나리오

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
產房急診來了一位懷孕32週的孕婦，主訴「肚子突然像被撕裂一樣痛，完全不能碰」，臉色蒼白、冒冷汗，內褲上有暗紅色血漬。作為第一線護理師，您必須立即啟動緊急評估與處置。

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment)：立即監測生命徵象（注意低血壓、心搏過速等休克徵象）、胎心音監測 (Fetal heart monitoring)（評估有無胎兒窘迫，如晚期減速、變異性減低）、腹部觸診（評估子宮張力、壓痛點、形狀）、精確記錄陰道出血量與性質。核心！ 絕不進行陰道內診，直到超音波排除前置胎盤，以免引發更大量出血。
2. 護理目標與措施 (Goal & Intervention)：目標是穩定母體狀況、評估胎兒安危、準備可能緊急生產。措施包括：建立兩條大管徑靜脈輸液管路、遵醫囑給予輸液或輸血、讓產婦採左側臥以改善子宮胎盤灌流、給予高流量氧氣、持續監測宮縮與胎心音、抽血備查（包括全血球計數、凝血功能以評估DIC風險）。
3. 病患安全與注意事項 (Precautions)：密切監測出血量，使用產墊秤重法。觀察有無凝血功能異常徵象（如注射部位瘀青、牙齦出血）。隨時準備緊急剖腹產。對產婦及家屬提供情緒支持，清楚解釋病情與處置。
護理照護流程
階段護理重點監測項目
立即評估ABCs（呼吸道、呼吸、循環），禁止陰道內診，左側臥，給氧。生命徵象、胎心音、子宮張力、出血量與顏色。
診斷確認協助緊急超音波檢查，抽血（CBC, Coagulation profile）。血紅素、血小板、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原。
穩定處置建立靜脈輸液管路，遵醫囑輸液/輸血，準備手術。尿量（目標 >30 mL/hr）、中心靜脈壓、凝血功能變化。
生產與術後執行或協助緊急剖腹產，預防產後出血，監測DIC。子宮收縮力、產後出血量、生命徵象穩定度。

學長姐的臨床經驗談 「胎盤早期剝離是跟時間賽跑的急症！臨床上，當你看到孕婦合併『劇烈腹痛』、『子宮硬得像石頭』、『胎心音變差』這三項，即使陰道出血量不多，也要高度懷疑是隱匿性剝離，必須立刻通知醫療團隊。記住，病人的主訴和你的觸診評估（子宮張力）是超音波檢查前最快速的線索。產科護理需要極高的警覺性，因為你守護的是兩條生命！」

핵심 개념

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