A 32-year-old woman at 34 weeks gestation presents to the emergency department with severe abdominal pain and vaginal bleeding. Assessment reveals a rigid, tender abdomen and fetal heart rate of 90 bpm. What is the nurse's highest priority action?

With fetal bradycardia (90 bpm) and signs of severe abruptio placentae, immediate cesarean delivery is the priority to save maternal and fetal lives. Other interventions are secondary in this life-threatening emergency.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理人員面對產科急症時，核心！「優先順序 (Priority Setting)」與「母嬰安全」的臨床判斷能力。題幹描述了一位懷孕 34 週的孕婦，出現嚴重腹痛、陰道出血、腹部僵硬壓痛，以及胎心音過慢 (90 bpm)，這些是典型的胎盤早期剝離 (Abruptio Placentae)合併胎兒窘迫 (Fetal distress) 的危急徵象。 核心概念分析 (Key Concept) 胎盤早期剝離 (Abruptio Placentae)是指胎兒娩出前，正常位置的胎盤部分或全部從子宮壁剝離。這會導致： 1. 母體出血：可能為顯性（陰道出血）或隱性（血液積聚在胎盤後方，導致腹痛、子宮僵硬）。 2. 胎兒窘迫：胎盤剝離會中斷胎兒的氧氣與養分供應，導致胎心音異常（如心搏過緩 (Bradycardia)）。 3. 母體凝血功能障礙 (DIC, Disseminated Intravascular Coagulation)：剝離處釋放的凝血活酶可能引發瀰漫性血管內凝血，這是一個致命的併發症。 題中胎心音僅有 90 bpm（正常胎心音為 110-160 bpm），這是嚴重的胎兒窘迫訊號，表示胎兒正處於急性缺氧狀態，時間就是生命。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 在母胎皆處於生命威脅的緊急狀況下，護理的最高優先行動是「終止妊娠以拯救母體與胎兒」。胎心音過慢 (90 bpm) 是立即性危險的指標，等待或進行其他非直接終止妊娠的處置，都可能導致胎兒死亡或不可逆的腦損傷。因此，準備立即剖腹產 (Immediate cesarean delivery)是唯一能迅速解除胎兒窘迫、控制母體出血源頭（剝離的胎盤）的決定性措施。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 這些選項在胎盤早期剝離的處置中都很重要，但在此「胎兒窘迫」的危急情境下，它們的優先順序都低於立即終止妊娠。
② 插入兩條大口徑靜脈導管進行輸液復甦：這對於處理低血容性休克 (Hypovolemic shock) 至關重要，是核心！「穩定母體生命徵象」的關鍵步驟。但在胎兒即將死亡的緊急關頭，必須在「準備開刀」的同時同步進行，而非「優先於」開刀。
③ 持續胎兒監測：胎心音已經明確顯示嚴重窘迫 (90 bpm)，持續監測只會延誤救命時機。此時的評估已經完成，需要的是立即行動。
④ 採血進行凝血功能檢查：這是為了監測是否發生 DIC，屬於重要的診斷與術前準備。但同樣地，這應該在準備手術的過程中同時完成，不應耽擱終止妊娠的決定。 相關概念整理 (Related Concepts) 護理人員需具備辨識產科急症「紅旗警示 (Red flags)」的能力：劇烈腹痛 + 子宮僵硬 + 胎心音異常 + 出血，這組合強烈指向胎盤早期剝離。處理原則永遠是：A (Airway)、B (Breathing)、C (Circulation) 母體穩定 + 同時準備緊急分娩。當胎兒有立即危險時，分娩就是治療。 概念整理：胎盤早期剝離合併胎兒窘迫 → 首要目標：終止妊娠（緊急剖腹產）。
一眼看懂！比較表

狀況	胎盤早期剝離 (Abruptio Placentae)	前置胎盤 (Placenta Previa)
疼痛	劇烈、持續性腹痛，子宮壓痛、僵硬	通常無痛性出血
出血特徵	可能為隱性出血（腹痛嚴重但外出血量少）或顯性出血，血液常為暗紅色	鮮紅色、無痛性的陰道出血
胎兒狀態	易出現胎兒窘迫（胎心音異常）	初期胎兒狀態通常正常
處置優先性	常需緊急剖腹產（尤其有胎兒窘迫時）	依出血量與週數決定，可能安胎或計畫性剖腹產

護理重點：評估「腹痛性質、出血量與顏色、子宮張力、胎心音」是鑑別診斷的關鍵。正常胎心音：110-160 bpm。胎心音過緩 (

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 產房急診來了一位32歲、懷孕34週的初產婦林小姐，她臉色蒼白、冒冷汗，主訴「肚子突然像被撕裂一樣痛，而且流了很多血」。您快速評估發現：血壓 90/50 mmHg、脈搏 120次/分、腹部觸診如木板般僵硬且壓痛明顯，立即進行胎心音監測，讀數僅有 90 bpm。您腦中立刻響起警報：「胎盤早期剝離合併母體低血容性休克與胎兒窘迫！」 護理處置策略 (Nursing Intervention) 在此生死一瞬間，護理行動必須並行且迅速： 1. 核心！立即行動：高聲呼叫團隊支援，並宣布「產科急救 (Code OB)」。同時，指示其他人員立即聯繫產科與麻醉科醫師，準備緊急剖腹產手術（正確答案①）。 2. 核心！同步處置：在準備手術的同時，您或另一位護理師應： - 建立兩條大口徑 (14-16G) 靜脈導管（選項②的動作），開始快速輸注晶體溶液 (如 Normal Saline) 以穩定母體循環。 - 讓產婦採左側臥 (Left lateral position)，以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量。 - 給予高流量氧氣 (10-15 L/min via non-rebreather mask)，改善母體與胎兒的氧合。 - 抽血備血（包括全血球計數、凝血功能、血型交叉試驗）（選項④的動作），為可能的大量輸血做準備。 3. 持續監測：簡易監測母體生命徵象與胎心音，但絕不因此延誤送入手術室的時間。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 禁忌注意！ 絕對禁止進行陰道內診 (Vaginal examination)，在診斷未明時（可能為前置胎盤）或胎盤早期剝離時，內診可能加劇出血。 - 監測是否出現 DIC 徵象：注射部位異常出血、皮膚瘀斑、血尿等。 - 術後密切監測母體出血量、子宮收縮情況及新生兒的狀況。
護理照護流程

階段	護理行動	重點監測
立即評估	確認胎心音過緩、母體休克徵象、腹部僵硬	胎心音、血壓、脈搏、意識
急救啟動	呼叫團隊、準備緊急剖腹產、建立靜脈輸液路徑、給氧	團隊溝通順暢度、靜脈管路通暢度
術前準備	快速輸液、抽血備血、完成術前準備（知情同意、皮膚準備等）	出血量、生命徵象變化、凝血功能報告
術後照護	監測子宮收縮與惡露、預防產後出血、評估新生兒狀況、提供心理支持	宮底高度、惡露量與性質、新生兒 Apgar 分數

學長姐的臨床經驗談 「在產科急診，時間是以秒計算的。當你聽到胎心音掉到90幾，那種壓迫感會讓你腎上腺素飆升。記住，你的冷靜與清晰的優先順序判斷，是挽救兩條生命的關鍵。理論告訴我們胎盤早期剝離要緊急開刀，但臨床上更需要你擁有同時啟動多線任務（喊團隊、推產婦、打IV）的執行力。把每次國考題都當成一個模擬情境來思考，你會發現自己越來越能掌握那種『臨危不亂』的護理節奏。」