護理學核心解析
這道題目在考驗護理師對於高風險妊娠的評估能力，特別是針對
肥胖 (Obesity) 孕婦的
核心！ 優先評估項目。題幹中孕婦的孕前身體質量指數 (BMI) 為 32 kg/m²，屬於肥胖範疇，這本身就是一個重要的危險因子。
核心概念分析 (Key Concept)
肥胖 (BMI ≥ 30 kg/m²) 是妊娠高血壓疾病，特別是
子癇前症 (Preeclampsia) 的一個獨立且顯著的危險因子。子癇前症的特徵是妊娠 20 週後新發生的
高血壓 (Hypertension) （收縮壓 ≥140 mmHg 或舒張壓 ≥90 mmHg）合併蛋白尿或終端器官功能障礙。對於肥胖孕婦，護理評估必須高度警覺血壓的變化。
正確答案依據 (Answer Rationale)
核心！ 選項①的血壓值 150/95 mmHg 已明確符合高血壓診斷標準（收縮壓 ≥140 mmHg 且舒張壓 ≥90 mmHg）。在妊娠 36 週的肥胖孕婦身上發現此數值，是
子癇前症的紅色警訊 (Red flag) ，必須列為最優先的關注事項。未經控制的高血壓可能迅速進展為嚴重的子癇前症、子癇症 (Eclampsia)，甚至
HELLP症候群 (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) ，嚴重威脅母體與胎兒安全。
錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！ ②選項：子宮底高度 (Fundal height) 26 公分。在妊娠 36 週，預期的子宮底高度約為 36 公分（±2 公分）。26 公分明顯小於妊娠週數，可能暗示
子宮內生長限制 (Intrauterine Growth Restriction, IUGR) 或羊水過少。這雖然是需要進一步評估的發現，但相較於立即危及生命的
高血壓急症 (Hypertensive emergency) ，其緊急性較低。
③選項：胎心率 (Fetal heart rate) 每分鐘 145 次。正常胎心率範圍為每分鐘 110-160 次，此數值完全正常，並非優先擔憂事項。
④選項：自懷孕以來體重增加 18 磅（約 8.2 公斤）。對於孕前 BMI 屬於肥胖的孕婦，整個孕期的建議體重增加範圍為 5-9 公斤。此數值仍在建議範圍內，並非異常發現。
相關概念整理 (Related Concepts)
護理師在產科評估中必須熟記「ABC」優先順位：Airway（呼吸道）、Breathing（呼吸）、Circulation（循環）。高血壓危機直接影響循環系統與終端器官灌注，屬於循環系統的緊急問題。此外，需了解肥胖孕婦的其他風險，如妊娠糖尿病、血栓栓塞、難產等。
概念整理 ：肥胖孕婦 (BMI ≥30) → 子癇前症高風險族群 → 血壓監測為
核心！ 優先評估項目 → 血壓 ≥140/90 mmHg 為立即警訊。
一眼看懂！比較表
評估項目 正常/預期值 (36週) 題目數值 臨床意義與優先度 血壓 (BP)
임상 시나리오 護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
您在產科門診，一位妊娠 36 週、孕前 BMI 32 的初產婦林小姐回診。她主訴這週有些許腳腫和頭痛。您為她測量生命徵象，發現血壓為 150/95 mmHg（兩次間隔測量皆然）。您該如何處置？
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment) ：立即讓產婦採左側臥位休息，5-10分鐘後使用合適尺寸的壓脈帶重新測量血壓。同時進行
重點評估 (Focused assessment) ：詢問頭痛特性、有無視力模糊、上腹部疼痛、噁心嘔吐。檢查深部肌腱反射 (DTR) 是否有過強現象，檢查水腫程度（是否為全身性）。
2.
護理目標設定 (Goal Setting) ：立即目標是預防病情惡化為子癇或HELLP症候群，確保母胎安全。
3.
護理措施 (Intervention) ：
-
核心！ 立即通知主治醫師或護理師。
- 安排緊急實驗室檢查：全血球計數 (CBC)、肝功能 (AST/ALT)、腎功能 (BUN/Cr)、尿酸、凝血功能、尿液分析與24小時尿蛋白。
- 進行無壓力試驗 (NST) 或生物物理評分 (BPP) 評估胎兒安適性。
- 提供安靜、光線柔和的環境，減少刺激。
- 遵醫囑準備可能住院及使用
硫酸鎂 (Magnesium sulfate) 進行預防性治療。
4.
再評估 (Reassessment) ：持續監測血壓、意識狀態、產痛或陰道出血、胎心率及宮縮狀況。
病患安全與注意事項 (Precautions)
- 絕對禁止忽略單次的高血壓讀數，尤其是在高風險孕婦身上。
- 硫酸鎂治療時，必須密切監測呼吸速率 (
>12次/分 )、深部肌腱反射（應存在）、尿量 (
>25-30 mL/hr )，並備好解毒劑葡萄糖酸鈣 (Calcium gluconate)。
- 衛教產婦居家自我監測血壓及危險徵象，並告知何時需立即返院。
護理照護流程
階段 護理行動 監測重點 立即處置 左側臥、重測血壓、通知醫師 血壓變化、主訴症狀 診斷評估 抽血、驗尿、胎兒監測 實驗室數據、胎心率、宮縮 治療期 執行醫囑（硫酸鎂、降血壓藥）、提供衛教 Mg++中毒徵象、血壓控制、胎兒安適 出院準備 衛教危險徵象、安排密切追蹤 病患理解度、返診依從性
學長姐的臨床經驗談
「在產科，血壓計就是我們的哨兵！特別是面對高風險的媽咪，每一次測量都要認真看待。記得，子癇前症可以進展得非常快，從輕度到重度可能只在幾小時內。護理師的早期發現與警覺性，是保護媽媽和寶寶的第一道防線。把每次產檢的評估都當成拼圖，血壓是其中最關鍵的一塊，尤其是當孕婦有肥胖、水腫或頭痛這些拼圖碎片同時出現時，腦中的警報就要大響了！」
핵심 개념
子癇前症 — 妊娠20週後出現高血壓合併蛋白尿或終端器官功能障礙。身體質量指數 (Body Mass Index, BMI) — 體重(公斤)/身高(公尺)的平方，≥30 kg/m²定義為肥胖。子宮底高度 (Fundal Height) — 測量恥骨聯合上緣至子宮底頂端的距離，約與妊娠週數相符。HELLP症候群 — 溶血、肝酶升高、血小板低下，是子癇前症的嚴重併發症。硫酸鎂 (Magnesium Sulfate) — 用於預防及治療子癇發作的藥物，需監測中毒徵象。
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