다음 중 요양급여비용의 심사 및 지급 업무를 전담하는 기관은?

건강보험심사평가원은 건강보험법에 따라 요양급여비용의 심사와 지급을 전담하는 전문 기관이다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 우리나라 건강보험 체계의 핵심 행정 기관인 건강보험심사평가원(Health Insurance Review & Assessment Service, HIRA)의 역할을 묻고 있어요. 건강보험 제도가 원활하게 운영되기 위해서는 의료기관이 청구한 비용이 적정한지 심사하고, 그 결과에 따라 지급하는 중립적이고 전문적인 기관이 필수적이죠. 핵심 개념 분석 (Key Concept): 건강보험심사평가원(HIRA)은 국민건강보험법(National Health Insurance Act) 제63조에 근거하여 설립된 핵심! 전문 심사 기관입니다. 주요 임무는 의료기관이 국민건강보험공단(NHIS)에 청구한 요양급여비용의 적정성을 심사·평가하고, 그 결과를 공단에 통보하여 지급을 결정하도록 하는 것이에요. 즉, '심사'와 '지급 결정 권고'를 담당하며, 실제 보험료를 징수하고 급여비를 지급하는 주체는 국민건강보험공단(National Health Insurance Service)입니다. 정답 근거 (Answer Rationale): 정답은 ①번 '건강보험심사평가원'입니다. 건강보험심사평가원은 의료기관이 제출한 진료내역(청구 명세서)을 바탕으로 진료의 적정성(의학적 필요성), 약제 및 재료의 적정성, 수가의 적정성을 심사합니다. 이를 통해 불필요한 진료나 과다 청구를 방지하고, 건강보험 재정의 건전성을 유지하는 역할을 해요. 오답 분석 (Distractor Analysis): - ②번 혼동 주의! '보건복지부(Ministry of Health and Welfare)': 보건복지부는 보건의료 정책을 총괄하는 중앙 행정기관입니다. 건강보험 제도의 법과 제도를 만들고, 예산을 편성하며, 전반적인 정책을 수립하는 역할을 하지만, 개별 청구 건에 대한 심사 업무는 직접 수행하지 않아요. - ③번 '질병관리청(Korea Disease Control and Prevention Agency, KDCA)': 감염병 예방·관리, 예방접종, 국민 건강 증진 사업 등을 담당하는 기관입니다. 건강보험 비용 심사와는 직접적인 관련이 없어요. - ④번 '국민건강보험공단(National Health Insurance Service, NHIS)': 건강보험의 보험자 역할을 하는 기관입니다. 보험료를 징수하고, 건강보험심사평가원의 심사 결과를 받아 실제 요양급여비용을 의료기관에 지급하는 업무를 수행해요. '심사'와 '지급' 업무가 분리된 체계에서 '지급' 측의 주체입니다. - ⑤번 '한국보건의료연구원(National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency, NECA)': 의료기술 평가(Health Technology Assessment, HTA), 임상진료지침 개발 등 근거중심의료(Evidence-based Medicine)를 지원하는 연구 기관입니다. 건강보험 급여 여부 결정을 위한 경제성 평가 자료를 제공할 수는 있지만, 일상적인 비용 심사 업무를 전담하지는 않아요. 연관 개념 정리 (Related Concepts): 건강보험 행정은 '삼자 간 구조(Tripartite Relationship)'로 이해해야 해요. 보험자(NHIS) - 심사자(HIRA) - 공급자(의료기관)가 서로 견제와 균형을 이루며, 피보험자인 국민에게 양질의 의료서비스를 제공하는 체계입니다. HIRA는 이 구조에서 공정한 심사자로서의 위치를 차지하고 있어요.
개념 정리

기관명	주요 역할	비고
건강보험심사평가원(HIRA)	요양급여비용의 심사·평가, 의료의 질 평가, 건강보험정책 지원	심사 전담 기관
국민건강보험공단(NHIS)	보험료 징수, 요양급여비용 지급, 보험자 업무	보험자(지급 주체)
보건복지부(MOHW)	건강보험 정책 수립, 관련 법령 제정·개정	중앙 행정기관

한눈에 비교!

구분	건강보험심사평가원(HIRA)	국민건강보험공단(NHIS)
설치 근거	국민건강보험법 제63조	국민건강보험법 제13조
핵심 기능	핵심! 요양급여비용 심사 및 평가	보험료 징수, 요양급여비용 지급
비유	공정한 '심사관' 또는 '감독관'	돈을 모아서 지급하는 '금고지기' 또는 '보험사'
실무 연계	의료기관이 제출한 청구 명세서 심사	HIRA 심사 결과를 바탕으로 의료기관에 비용 지급

실무 포인트 의료기관 원무과에서는 매월 청구 마감일까지 전월 진료 내역을 HIRA에 전자적으로 제출(청구)합니다. HIRA는 이를 심사한 후 NHIS에 지급 가능 금액을 통보하면, NHIS가 해당 금액을 의료기관에 지급하는 흐름이에요. 만약 심사 과정에서 불능(부적정) 판정을 받은 항목이 있다면, 의료기관은 이의신청을 하거나 해당 금액을 환자에게 별도로 청구할 수 있어요(단, 법정 본인부담금 제외).
암기 팁 "HIRA는 **H**ealth Insurance **R**eview & **A**ssessment의 약자입니다. 이름 그대로 건강보험(Health Insurance)을 심사(Review)하고 평가(Assessment)하는 기관이에요! NHIS(공단)가 '내준다'면, HIRA(심평원)는 '혼난다'고 생각하면 역할 구분이 쉬워요."
국시 빈출 포인트 건강보험 행정 기관의 역할 구분은 매년 빠지지 않고 출제되는 핵심! 필수 영역이에요. HIRA(심사), NHIS(보험자/지급), 보건복지부(정책)의 3각 구도를 명확히 외워두세요. 특히 '전담'이라는 표현에 주의하며, HIRA의 심사 기능을 중심으로 문제가 구성됩니다.
기출 변형 주의! 이 개념은 "요양급여비용을 실제로 지급하는 기관은?"으로 물어보면 정답이 '국민건강보험공단'으로 바뀝니다. 또는 "의료기관 지정 업무를 담당하는 기관은?"(정답: 국민건강보험공단) 등으로 변형 출제될 수 있어요. 문제의 동사('심사 및 지급 업무를 전담' vs '지급을 수행')를 정확히 읽는 훈련이 필요해요.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario): "A 병원 원무과에 근무하는 당신은 매월 10일까지 지난달 진료 건에 대한 건강보험 청구 마감을 앞두고 있습니다. 수만 건의 진료 데이터를 정리해 HIRA 전용 포털에 제출했어요. 며칠 후, HIRA로부터 심사 결과가 돌아왔는데, 일부 항목에서 '의학적 필요성 인정 불가'로 불능 처리되었습니다. 이에 대한 병원 내부 대응 절차는 어떻게 되어야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention): 1. 상황 파악: HIRA 포털에서 불능 처리된 내역을 상세히 확인합니다. 어떤 진료 행위(수가 코드), 어떤 환자, 어떤 사유(예: 동일 진단으로 과도한 물리치료 횟수)로 불능 판정을 받았는지 리스트를 추출해요. 2. 법적/규정 검토: 해당 불능 사유가 HIRA의 심사기준(예: 약제 급여 기준, 검사 주기 기준)에 정말 위배되는지, 또는 의사가 의학적으로 타당한 이유로 시행한 것인지 검토합니다. 의무기록(EMR)을 확인하여 진료의 적정성을 뒷받침할 기록이 있는지 확인하는 과정이 필요해요. 3. 대응 및 처리: 검토 결과, HIRA 심사가 타당하다고 판단되면 해당 금액을 병원 손실로 처리하거나, 법적으로 가능한 경우(예: 미리 고지한 선택진료) 환자에게 별도 청구 절차를 진행할 수 있습니다. 반면, 의학적 타당성이 충분하다고 판단되면 이의신청(Reconsideration Request)을 HIRA에 제기할 수 있어요. 이의신청은 심사결과 통보를 받은 날부터 60일 이내에 해야 합니다. 4. 사후 기록/보고: 불능 처리 및 이의신청 내역, 그 결과를 모두 문서화합니다. 이는 향후 유사한 청구 시 참고 자료가 되며, 병원 내부 진료 품질 개선(QI) 활동의 기초 자료로도 활용될 수 있어요. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions): 불능 처리된 금액을 무단으로 환자에게 청구하면 부당이득으로 간주되어 의료법 위반으로 행정처분(과태료, 영업정지)을 받을 수 있습니다. 반드시 건강보험법 시행령 등에서 정한 본인부담금 한도와 별도 청구 가능 항목을 숙지해야 해요.
업무 프로토콜 청구~지급 일반 프로토콜: 1. 진료 마감 → 2. 원무과 청구 데이터 생성 및 검수 → 3. HIRA 포털 제출(매월 정해진 마감일 준수) → 4. HIRA 심사(약 7~10일 소요) → 5. 심사 결과 수령(불능 내역 확인) → 6. 이의신청 여부 결정 및 처리 → 7. NHIS로부터 최종 지급금 수령(통상 심사 결과 통보 후 10일 내외)
선배의 한마디 "보건행정은 병원의 뼈대를 세우는 중요한 역할이에요! HIRA와 NHIS의 역할을 명확히 알면 건강보험 재정이 어떻게 흘러가는지, 병원 수입이 어떻게 결정되는지의 큰 그림을 이해할 수 있어요. 심사평가원의 존재는 단순히 '걸러내는 기관'이 아니라, '합리적인 의료 이용과 재정 건전성을 함께 지키는 감시 장치'라고 생각하세요. 이 원리를 이해하면 복잡한 청구 규정도 조금 더 쉽게 받아들일 수 있을 거예요!"