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주제의 선정 단계에서는 개선이 필요한 문제를 찾아 우선순위를 정한다.
팀의 구성 단계에서는 해당 과정을 잘 아는 여러 직종의 담당자로 팀을 만든다.
현황의 파악 단계에서는 지표를 정하고 현재의 수준을 자료로 측정한다.
원인의 분석 단계에서는 문제를 일으키는 원인을 찾아 자료로 확인한다.
개선안의 수립과 실행 단계에서는 원인을 없앨 방안을 세우고 시행한다.
효과의 평가 단계에서는 개선 후의 지표를 다시 측정하여 목표와 비교한다.
표준화와 확산 단계에서는 효과가 확인된 방안을 규정과 절차에 반영하여 유지한다.
이 절차는 계획(Plan)-실행(Do)-점검(Check)-개선(Act)의 PDCA 순환으로 진행하며, 문제의 발견부터 개선 대상의 선정까지를 앞에 붙인 FOCUS-PDCA 모형도 널리 쓰인다.
문제가 자주 발생하는 것을 고빈도라 한다.
발생하면 결과가 중대한 것을 고위험이라 한다.
진료의 내용이나 결과가 담당자마다 크게 다른 것을 문제발생 가능성이 높은 영역이라 한다.
이 세 가지에 해당하는 영역을 우선하여 주제로 선정한다.
브레인스토밍은 여러 사람이 모여 아이디어를 자유롭게 제시하는 방법이다.
비판 금지, 자유분방, 양 추구, 결합과 개선의 네 가지 원칙에 따라 운영한다.
명목집단기법은 참석자가 서로 토론하지 않고 각자 적어 낸 의견을 취합한 뒤 투표로 순위를 정하는 방법이다.
발언권이 강한 사람에게 의견이 쏠리는 것을 막을 수 있다.
친화도(affinity diagram)는 흩어져 나온 많은 의견을 비슷한 것끼리 묶어 범주를 만드는 방법이다.
브레인스토밍으로 나온 의견을 정리할 때 이어서 사용한다.
다수결 투표는 참석자가 각자 중요하다고 생각하는 항목에 표를 주어 순위를 정하는 방법이다.
우선순위 매트릭스는 중요도, 시급성, 실현 가능성과 같은 기준마다 점수를 매겨 합산하는 방법이다.
장애요인분석(force field analysis)은 개선을 밀어 주는 추진 요인과 가로막는 저항 요인을 마주 놓고 정리하여 대응 방안을 찾는 방법이다.
흐름도(flow chart)는 업무가 진행되는 순서를 기호와 화살표로 나타낸 그림이다.
현재의 과정을 눈에 보이게 만들어 불필요한 단계와 지연이 생기는 지점을 찾는 데 쓴다.
인과관계도(cause and effect diagram)는 결과에 영향을 주는 원인을 큰 줄기와 잔가지로 나누어 그린 그림이다.
생선뼈를 닮았다고 하여 어골도라 하며, 제안자의 이름을 따 이시카와 다이어그램이라고도 한다.
원인의 큰 줄기는 사람(Man), 기계·장비(Machine), 재료(Material), 방법(Method)의 4M으로 잡는 것이 기본이며, 여기에 측정(Measurement)과 환경(Milieu)을 더해 6M으로 확장하기도 한다.
보건의료에서는 사람, 장비, 재료, 방법, 환경, 정책과 같이 현장에 맞게 범주를 정한다.
원인을 빠짐없이 펼쳐 보는 데 목적이 있으며, 어느 원인이 큰지를 알려 주지는 않는다.
체크시트(check sheet)는 미리 정한 항목별로 발생 건수를 표시하여 자료를 모으는 양식이다.
무엇을 셀 것인지 미리 정해 두어야 자료가 일관되게 모인다.
파레토도(Pareto chart)는 항목별 발생 빈도를 큰 것부터 차례로 막대로 세우고 누적 비율을 선으로 겹쳐 그린 그림이다.
전체 결과의 대부분이 소수의 원인에서 비롯된다는 파레토 법칙(80:20 법칙)에 근거하여 개선의 우선순위를 정하는 데 쓴다.
인과관계도가 원인을 펼쳐 놓는 도구라면, 파레토도는 그중 무엇을 먼저 다룰지 고르는 도구다.
히스토그램(histogram)은 자료를 구간으로 나누어 각 구간의 도수를 막대로 나타낸 그림이다.
자료가 어떤 모양으로 흩어져 있는지, 중심이 어디인지를 본다.
산점도(scatter diagram)는 두 변수의 값을 가로축과 세로축에 짝지어 점으로 찍은 그림이다.
두 변수 사이에 상관관계가 있는지, 있다면 어느 방향인지를 본다.
상관관계가 있다는 것이 곧 인과관계를 뜻하지는 않는다.
관리도(control chart)는 시간에 따른 지표값을 점으로 찍고 중심선과 위아래 관리한계선을 그린 그림이다.
관리한계선 안에서 무작위로 흩어지는 변이를 우연변이(common cause variation)라 하고, 한계선을 벗어나거나 일정한 경향을 보이는 변이를 이상변이(special cause variation)라 한다.
관리도는 슈하트(W. A. Shewhart)가 제안하여 슈하트 관리도라고도 한다.
이상변이가 나타나면 원인을 찾아 조치한다.
런차트(run chart)는 시간에 따른 지표값을 선으로 이어 추세를 보는 그림이다.
관리한계선이 없다는 점에서 관리도와 구분된다.
QC 7가지 도구는 인과관계도, 체크시트, 관리도, 히스토그램, 파레토도, 산점도와 층별(stratification)을 말한다.
층별은 자료를 담당자, 시간대, 부서와 같은 기준으로 나누어 보아 차이가 나는 집단을 찾아내는 방법이다.
최근에는 층별 대신 흐름도를 포함하는 것이 일반적이며, 런차트를 포함시키기도 한다.
| 도구 | 보는 것 |
|---|---|
| 흐름도 | 업무가 진행되는 순서와 지연 지점 |
| 인과관계도(어골도) | 결과에 영향을 주는 원인의 전개 |
| 체크시트 | 항목별 발생 건수의 수집 |
| 파레토도 | 빈도가 큰 항목과 개선의 우선순위 |
| 히스토그램 | 자료가 흩어진 모양과 중심 |
| 산점도 | 두 변수 사이의 상관관계 |
| 관리도 | 시간에 따른 변이와 관리한계선의 이탈 |
| 런차트 | 관리한계선 없이 시간에 따른 추세 |
근본원인분석(RCA)은 이미 발생한 사건을 대상으로 그 사건이 일어나게 된 근본 원인을 거슬러 찾아 재발을 막는 방법이다.
사건의 경위를 시간 순서로 재구성하고, 왜 그런 일이 일어났는지를 반복해서 물어 원인을 파고든다.
개인의 잘못이 아니라 시스템의 결함을 찾는 데 목적이 있다.
적신호사건과 같은 중대한 사건에 대하여 시행한다.
사건의 확인과 팀 구성, 사건 경위의 시간 순 재구성, 근접원인의 규명, 근본원인의 규명, 개선안의 수립과 실행, 효과의 평가 순서로 진행한다.
오류유형 및 영향분석(FMEA)은 아직 발생하지 않은 오류를 미리 예측하여 예방하는 방법이다.
과정의 각 단계에서 일어날 수 있는 오류를 열거하고, 심각도와 발생 가능성, 발견의 어려움을 각각 점수로 매긴다.
위험우선순위(RPN)는 이 세 점수를 곱하여 산출하며, 값이 큰 오류유형부터 개선한다.
근본원인분석이 사건이 일어난 뒤에 하는 사후적 분석이라면, 오류유형 및 영향분석은 사건이 일어나기 전에 하는 사전적 분석이다.
균형성과표(BSC)는 카플란(R. S. Kaplan)과 노턴(D. P. Norton)이 1992년에 제시한 성과 측정 도구다.
재무적 관점과 비재무적 관점을 함께 고려하여 조직의 미래 가치 창출을 유도한다.
재무 관점, 고객 관점, 내부 프로세스 관점, 학습과 성장 관점의 네 가지 관점을 사용한다.
네 관점은 서로 독립된 것이 아니라 학습과 성장이 내부 프로세스를, 내부 프로세스가 고객을, 고객이 재무 성과를 이끄는 인과 관계로 연결된다.
식스시그마는 정의, 측정, 분석, 개선, 관리의 다섯 단계(DMAIC)에 따라 변이를 줄여 결함을 백만 건당 3.4건 수준으로 낮추는 것을 목표로 하는 질 관리 기법이다.
SWOT 분석은 조직 내부의 강점과 약점, 조직 외부의 기회와 위협을 정리하여 전략을 세우는 방법이다.
강점과 약점은 내부 요인이고, 기회와 위협은 외부 요인이다.
| 도구 | 시점 | 목적 |
|---|---|---|
| 근본원인분석(RCA) | 사건 발생 후 | 근본 원인을 찾아 재발을 방지 |
| 오류유형 및 영향분석(FMEA) | 사건 발생 전 | 예상되는 오류를 미리 찾아 예방 |
| 균형성과표(BSC) | 상시 | 네 관점의 균형 잡힌 성과 측정 |
| 식스시그마 | 상시 | DMAIC에 따라 변이를 줄여 결함률을 낮춤 |
| SWOT 분석 | 전략 수립 시 | 내부 강점·약점과 외부 기회·위협의 정리 |
위험관리는 환자와 직원, 의료기관에 손실을 가져올 수 있는 위험을 확인하고 그 발생과 확대를 막는 활동이다.
위험의 확인, 위험의 분석과 평가, 위험의 처리, 결과의 평가라는 절차로 이루어진다.
위험의 처리 방식에는 위험의 회피, 위험의 감소, 위험의 전가, 위험의 보유가 있다.
사고보고서는 진료 과정에서 통상적이지 않은 사건이 발생하였을 때 그 경위를 기록하여 보고하는 문서다.
환자의 낙상, 투약 오류, 검체나 검사의 오류, 화상과 같은 사건이 보고 대상이다.
사고보고서는 사실만을 객관적으로 기록하며 책임 소재에 대한 판단이나 추측을 적지 않는다.
사고보고서는 의무기록의 일부가 아니라 별도로 관리하며, 의무기록에는 환자에게 실제로 시행한 처치와 상태만 기록한다.
보고된 사건은 유형별로 집계하여 개선 활동의 근거로 활용한다.
「환자안전법」은 환자안전사고를 예방하고 의료의 질을 향상하는 것을 목적으로 제정되어 2016년 7월 29일부터 시행되었다.
환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 위해가 발생하였거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다.
「환자안전법」 제11조에 따라 환자안전위원회를 설치·운영하여야 하는 기관은 200병상 이상인 병원급 의료기관이며, 종합병원의 경우에는 100병상 이상인 기관이다.
환자안전위원회는 환자안전사고의 예방과 재발 방지를 위한 계획의 수립과 시행, 환자안전 활동의 보고와 관리를 담당한다.
같은 법 제12조에 따른 환자안전 전담인력도 같은 규모의 의료기관이 배치하여야 한다.
전담인력은 환자안전사고 정보의 수집·분석과 관리·공유, 환자안전 활동의 보고, 환자와 보호자의 환자안전 활동 참여를 위한 교육 업무를 담당한다.
자율보고는 환자안전사고를 발생시켰거나 발생한 사실을 알게 된 사람이 그 사실을 보건복지부장관에게 보고하는 것이다.
자율보고를 한 사람에게는 그 보고를 이유로 불리한 처분이나 대우를 하지 못한다.
자율보고한 환자안전사고가 보고자의 위반행위인 경우에는 행정처분을 감경하거나 면제할 수 있다.
보고된 자료는 개인을 식별할 수 없도록 처리한 뒤 분석하여 주의경보를 발령하고 예방 정보를 공유하는 데 사용한다.
2020년 7월 30일부터 중대한 환자안전사고에 대한 의무보고가 시행되었다.
의무보고 대상은 설명하고 동의를 받은 내용과 다른 내용의 수술·수혈·전신마취로 환자가 사망하거나 심각한 손상을 입은 경우다.
진료기록과 다른 의약품이 투여되거나 용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여되어 환자가 사망하거나 심각한 손상을 입은 경우도 대상이다.
다른 환자나 다른 부위의 수술로 환자안전사고가 발생한 경우와, 의료기관 내에서 신체적 폭력으로 환자가 사망하거나 심각한 손상을 입은 경우도 대상이다.
자율보고는 누구든지 할 수 있으나, 의무보고는 환자안전위원회 설치 대상 의료기관의 장이 지체 없이 하여야 한다.
의료기관 인증은 「의료법」 제58조에 근거하여 보건복지부장관이 의료의 질과 환자안전의 수준을 향상시키기 위하여 시행하는 제도다.
보건복지부장관은 인증에 관한 업무를 인증전담기관에
위탁할 수 있으며(제58조 제2항), 「의료법」 제58조의11에 따라 설립된
의료기관평가인증원이 이를 위탁받아 수행한다.
보건복지부장관은 다른 법률에 따라 의료기관을 대상으로
실시하는 평가를 통합하여 인증전담기관이 시행하도록 할 수 있다.
인증에 관한 주요 정책을 심의하기 위하여 보건복지부장관
소속으로 의료기관인증위원회를 두며, 위원장 1명을 포함한 15인 이내의 위원으로 구성한다.
인증은 의료기관이 스스로 신청하는 자율참여를 원칙으로
한다.
다만 요양병원과 정신병원의 장은 인증을 신청하여야
한다.
정신병원은 종전에 요양병원에 포함되어 의무인증 대상이었으나 2021년 3월 5일 시행된 「의료법」
개정으로 병원급 의료기관의 별도 종별이 되면서 조문에 따로 명시되었다.
상급종합병원과 전문병원의 지정, 수련병원 지정과 같은 제도에서 인증을 요건으로 하고 있어 사실상의 참여 유인이 된다.
조사 결과에 따라 인증,
조건부인증, 불인증으로 구분한다.
인증의 유효기간은 4년이다.
조건부인증은 향후 성실한 이행을 전제로 부여하며 유효기간은 1년이다.
조건부인증을 받은 의료기관의 장은 유효기간 내에 보건복지부령으로
정하는 바에 따라 재인증을 받아야 한다.
인증기준에는 환자의 권리와 안전, 의료기관의 의료서비스 질 향상 활동, 의료서비스의 제공 과정 및 성과, 의료기관의 조직·인력관리 및 운영, 환자
만족도가 포함된다.
급성기병원 인증기준은 4개
영역, 13개 장, 92개 기준과 조사항목으로 구성된다.
기본가치체계 영역에는 1장
환자안전 보장활동이 속한다.
환자진료체계 영역에는 2장
진료전달체계와 평가, 3장 환자진료, 4장 의약품관리, 5장 수술 및 마취진정관리, 6장 환자권리존중과 보호가 속한다.
조직관리체계 영역에는 7장
질 향상 및 환자안전 활동, 8장 감염관리, 9장 경영 및 조직운영, 10장 인적자원관리, 11장 시설 및 환경관리,
12장 의료정보/의무기록 관리가 속한다.
성과관리체계 영역에는
13장 성과관리가 속한다.
의무기록의 관리와 완결도는 조직관리체계 영역의 12장에서 다루어진다.
2026년 9월 1일부터 시행하는
인증조사에는 5주기 기준이 적용되며, 4개 영역·13개 장·92개 기준의 틀은 유지된다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 근거 | 「의료법」 제58조 |
| 시행 주체 | 보건복지부장관, 업무는 의료기관평가인증원에 위탁 |
| 참여 | 자율신청이 원칙, 요양병원·정신병원은 신청 의무 |
| 결과 | 인증(4년) · 조건부인증(1년) · 불인증 |
| 구성 | 4개 영역 · 13개 장 · 92개 기준 |
| 영역 | 기본가치체계 · 환자진료체계 · 조직관리체계 · 성과관리체계 |
개별 환자 추적조사는 한 환자가 입원부터 퇴원까지
거쳐 간 경로를 따라가며 각 단계에서 기준이 지켜졌는지 확인하는 방법이다.
시스템 추적조사는 감염관리, 의약품 관리, 인적자원관리, 안전한 시설과
같이 기관 전체에 걸친 관리 체계가 작동하는지 확인하는 방법이다.
개별 환자 추적조사가 한 환자의 동선을 따라간다면, 시스템 추적조사는 하나의 관리 체계를 기관 전체에서 따라간다.
규정과 지침, 회의록, 교육 기록과 같은 문서를 검토한다.
직원과 환자를 면담하여 규정이 실제로 지켜지는지 확인한다.
현장을 직접 둘러보며 시설과 장비의 상태를 확인한다.
인증을 받은 의료기관은 인증 유효기간 중에 중간 자체평가를
실시한다.
인증 기준을 유지하지 못하게 된 경우 인증이 취소될
수 있다.
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 인증을 받은 경우에는
인증을 취소한다.
요양급여 적정성 평가는 「국민건강보험법」 제47조의4에 근거하여 건강보험심사평가원이 요양급여의 적정성을 평가하는 제도다.
같은 법 제63조
제1항이 정한 심사평가원의 업무에도 요양급여의 적정성 평가가 규정되어 있다.
2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환, 정신건강 등으로 평가 영역이 확대되었다.
의료의 질을 요양기관별,
진료과목별, 상병별로 구분하여 평가한다.
평가의 자료원은 요양급여비용 청구자료와 별도로 수집하는
조사표 자료다.
평가 결과는 등급으로 공개하여 의료기관의 자율적 개선과
국민의 선택을 돕는다.
가감지급사업은 평가 결과가 우수한 기관에는 요양급여비용을
가산하여 지급하고 미흡한 기관에는 감액하여 지급하는 제도다.
평가 결과를 금전적 유인과 연결하여 개선을 유도하는
성과지불제의 대표적인 형태다.
평가 지표의 산출에 필요한 항목이 기록에 남아 있는지
확인한다.
조사표 작성에 필요한 자료를 기록에서 추출하여 제공한다.
분류의 정확성이 평가 결과를 좌우하므로 코딩의 품질을
관리한다.
환자경험평가는 입원 진료를 받은 환자에게 진료 과정에서
겪은 경험을 직접 물어 평가하는 제도로, 건강보험심사평가원이 2017년부터
시행하고 있다.
상급종합병원과 종합병원에
1일 이상 입원하였다가 퇴원한 만 19세 이상 성인이 대상이다.
초기에는 퇴원 환자에 대한 전화조사로 자료를 수집하였으나
이후 모바일웹 설문조사가 도입되었다.
환자 중심 의료체계의 성과를 평가하는 도구로 활용된다.
만족도 조사가 얼마나 만족하였는지를 묻는다면, 환자경험평가는 어떤 일이 실제로 있었는지를 묻는다는 점이 다르다.
간호사 영역, 의사
영역, 투약 및 치료과정, 병원 환경, 환자권리보장, 전반적 평가의 여섯 개 영역으로 시작하여 이후 정서적 지지가 추가되고 병원 환경이 환자 안전과 병원 환경으로 개편되었다.
환자 중심성이라는 질의 차원을 직접 측정한다는 데
의의가 있다.
ISQua(International
Society for Quality in Health Care)는
각국의 의료기관 인증기구를 다시 평가하여 인증하는 국제기구로, 1999년부터 국제인증 프로그램을 운영해 왔다.
현재 이 외부평가와 인증 업무는 ISQua의 인증 부문인 IEEA가 수행한다.
평가 대상은 인증기구 자체, 인증기준, 조사위원 교육프로그램의 세 가지다.
우리나라의 의료기관평가인증원은 조사위원 교육프로그램
부문에 이어 2019년 급성기병원 인증기준으로 인증기준 부문의 국제인증을 획득하였다.
JCI(Joint
Commission International)는 미국 조인트커미션(The Joint Commission)의 국제 부문으로 각국의 개별 의료기관을 직접 인증하는 기구다.
ISQua가 인증기구를 평가한다면 JCI는 의료기관을 평가한다는 점에서 성격이
다르다.
| 제도 | 주체 | 대상 |
|---|---|---|
| 의료기관 인증 | 보건복지부장관(의료기관평가인증원 위탁) | 국내 의료기관 |
| 요양급여 적정성 평가 | 건강보험심사평가원 | 요양급여의 적정성 |
| 환자경험평가 | 건강보험심사평가원 | 입원 경험 환자 |
| ISQua 국제인증 | 국제의료질관리학회 | 각국의 인증기구·기준·교육과정 |
| JCI 인증 | 국제조인트커미션 | 각국의 개별 의료기관 |
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