다음 중 심사평가원의 '표본심사'에 대한 설명으로 옳은 것은?

표본심사는 특정 기준(예: 기관 규모, 진료과목)에 따라 선정된 표본 요양기관이나 청구 건을 심사하여, 전체 요양기관의 청구 행태나 문제점을 추정·분석하는 방법이다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 건강보험심사평가원(심평원)의 핵심 심사 방법 중 하나인 표본심사(Sample Review)의 개념과 특징을 묻고 있어요. 표본심사는 모든 청구 건을 심사하는 전수심사(Full Review)와 대비되는 효율적인 심사 방식이죠. 핵심 개념 분석 (Key Concept): 핵심! 표본심사는 통계학적 원리를 적용한 심사 방법입니다. 모든 요양기관의 모든 청구 건을 심사하는 것은 비효율적이기 때문에, 특정 기준(예: 기관 유형, 규모, 특정 질환군, 고액 청구 등)에 따라 대표성을 가진 표본(Sample)을 선정하여 심사합니다. 이를 통해 표본에서 발견된 문제점이나 부당청구 패턴을 바탕으로 전체 요양기관의 청구 행태를 추정·분석하고, 정책 개선이나 교육 자료로 활용하는 것이 주된 목적이에요. 정답 근거 (Answer Rationale): 정답인 ⑤번은 표본심사의 정의를 정확히 설명하고 있습니다. "특정 기준에 따라 선정된 표본을 통해 전체적인 청구 행태를 추정하는 방법"이라는 표현이 표본심사의 본질을 담고 있어요. 심평원은 이 방법을 통해 한정된 인력과 예산으로도 효과적인 심사와 감시 체계를 운영할 수 있습니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): ①번: 혼동 주의! 표본심사에서도 부당청구가 확인되면 가산금(부당이득 환수액의 2배 이내)을 부과할 수 있습니다. 교육적 목적이 강조되지만, 법적 제재가 배제되는 것은 아니에요. ②번: "유일한 방법"이라는 표현이 틀렸습니다. 진료 품질 평가에는 표본심사 외에도 의료기관 인증평가, 의료 질 지표(QI) 평가, 전수심사 등 다양한 방법이 활용됩니다. ③번: "모든 청구 건에 대해 무작위로 추출"하는 것은 표본 추출 방식 중 하나일 뿐이며, 표본심사는 무작위 추출보다는 계층화 추출(Stratified Sampling) 등 더 체계적인 기준으로 표본을 선정하는 경우가 많아요. ④번: "특정 질환이나 의료행위만을 대상으로 전수 조사"하는 것은 집중심사(Focused Review) 또는 주제심사(Thematic Review)에 가까운 개념입니다. 표본심사는 특정 주제에 국한되지 않고, 선정된 표본 기관의 '전반적' 청구를 살펴보는 특징이 있어요. 연관 개념 정리 (Related Concepts): - 전수심사(Full Review): 모든 청구 건을 심사. 주로 신규 개설 기관, 부당청구 이력이 많은 기관, 고액 청구 건에 적용. - 집중심사(Focused Review): 특정 질병(예: 암, 관절염), 특정 행위(예: 고가 MRI, 내시경), 특정 약제에 대한 청구를 집중적으로 조사. - 서면심사(Desktop Review): 서류만으로 심사. 현장심사(On-site Review)와 대비됨.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario): "원무팀장님, 심평원에서 표본심사 대상 기관으로 우리 병원이 선정되었다는 공문이 왔어요. 3개월 분량의 외래·입원 청구 내역 서류를 제출하라고 합니다. 어떻게 준비해야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention): 1. 상황 파악: 공문을 확인하여 심사 기간, 제출 서류 목록(청구서, 진료기록지 사본 등), 심사 목적(일반 표본심사인지, 특정 질환 집중심사인지)을 파악하세요. 2. 법적/규정 검토: 국민건강보험법 제43조에 따라 요양기관은 심사에 필요한 자료 제출 의무가 있습니다. 거부 시 과태료 부과 대상이 될 수 있어요. 3. 대응 및 처리: - 관련 부서(원무, 의무기록, 진료과)와 협업 체계를 구축하세요. - 핵심! 표본심사는 '교육적' 측면이 강하므로, 심사 과정에서 지적받은 사항(예: 부적절한 코드 부여, 불필요한 검사 의심)은 향후 청구 품질 개선의 기회로 삼아야 합니다. - 제출 자료는 반드시 개인정보 비식별 조치를 거친 후 제출하세요. 4. 사후 기록/보고: 심사 결과 통보 및 필요 시 이의신청 절차를 숙지하세요. 심사 결과는 병원 내부 품질 개선 회의 자료로 활용하는 것이 좋습니다. 업무 프로토콜

단계	주요 업무	관련 서류/시스템
1. 공문 수령	심사 범위, 기간, 제출 자료 확인	심평원 공문, 표본심사 안내
2. 내부 협의	원무팀 주관, 의무기록실, 관련 진료과 협조 요청	업무 협조 요청서
3. 자료 준비	지정된 청구 건의 진료기록지 복사 및 비식별화	진료기록지, 개인정보 비식별화 체크리스트
4. 제출 및 관리	기한 내 서면 또는 전자제출, 접수 증빙 보관	제출 서류 목록, 접수 확인증
5. 결과 후속	심사 결과 검토, 이의신청 또는 내부 교육 반영	심사 결과 통지서, 이의신청서

선배 행정사의 한마디 "표본심사를 두려워할 필요는 없어요. 오히려 전문 심사관의 눈을 통해 우리 병원 청구 관행의 객관적 진단을 받는 기회라고 생각하세요. 심사 과정에서 제기된 질문에 정확하고 성실하게 답변하는 태도가 중요해요. 이 경험은 원무 직원의 전문성을 한 단계 업그레이드시키는 좋은 교육이 될 거예요!"