보건행정 핵심 해설
이 문제는
국민건강보험법에서 정한
요양급여 대상의 범위와 그 예외, 즉
비급여 항목을 구분하는 능력을 묻고 있어요. 건강보험은 '사회보험'으로서, 모든 의료 행위를 보장하는 것이 아니라 법으로 정한 범위 내에서만 보장해요.
핵심 개념 분석 (Key Concept)
국민건강보험법 제41조는 요양급여의 대상을 "질병·부상에 대한 진찰·검사·약제·치료·재활·예방·분만·건강진단 및 이에 따르는 처치와 수술 등"으로 규정하고 있어요. 즉, 기본 원칙은
질병의 진단, 치료, 예방을 위한 의료 행위입니다. 반면,
핵심! 국민건강보험법 시행규칙 별표 1에서는 이 원칙에서 제외되는
비급여 항목을 구체적으로 열거하고 있어요. 이는 보험 재정의 효율적 운영과 불필요한 의료 이용을 방지하기 위한 장치예요.
정답 근거 (Answer Rationale)
정답인 ④번 '의료필수품 구입에 소요된 비용'은
핵심! 국민건강보험법 시행규칙 별표 1 제2호 "의료필수품의 구입에 소요된 비용"에 명시된 대표적인 비급여 항목이에요. '의료필수품'이란 의료 행위에 직접 사용되는 소모품(예: 거즈, 주사기, 소독솜)을 의미하며, 이는 의료 서비스 제공에 필수적이지만 그 자체가 '진단'이나 '치료' 행위는 아니라는 점에서 비급여로 분류돼요. 환자가 병원에서 지불하는 '처치비'에는 이미 이 비용이 포함된 경우가 많아요.
오답 분석 (Distractor Analysis)
혼동 주의! 나머지 선택지들은 모두 질병의 진단 및 치료에 해당하는 명확한 급여 항목이에요.
① 급성 충수염 수술: 급성 질환에 대한 치료적 수술로 명백한 급여 대상이에요.
② 진단 목적 혈액검사: 질병 진단을 위한 필수 검사로 급여 대상이에요.
③ 폐렴 치료 항생제 주사: 세균 감염 질환 치료를 위한 약제 투여로 급여 대상이에요.
⑤ 고혈압 관리 외래 진료: 만성 질환의 관리 및 치료를 위한 외래 진찰로 급여 대상이에요.
연관 개념 정리 (Related Concepts)
비급여 항목은 크게 세 가지 유형으로 나눌 수 있어요.
1.
법정 비급여: 시행규칙 별표 1에 명시된 항목 (예: 단순 건강증진 목적 검사, 특정 성형수술, 의료필수품).
2.
선택 진료: 환자가 더 나은 조건(예: 1인실 입원, 특정 인공관절)을 선택해 발생하는 비용 차액.
3.
미등록 항목: 건강보험심사평가원(HIRA)에 수가가 등록되지 않은 새로운 의료 기술이나 약제.
개념 정리
| 구분 | 내용 | 법적 근거 |
|---|
| 급여 대상 | 질병·부상의 진단, 치료, 예방, 재활, 분만 등 | 국민건강보험법 제41조 |
| 비급여 대상 | 의료필수품 구입비, 단순 건강검진, 미용 목적 수술 등 | 국민건강보험법 시행규칙 별표 1 |
| 핵심 원칙 | 보험은 '의료 서비스'를 보장하며, 서비스에 수반되는 '재료 비용'은 별도 규정 적용 |
한눈에 비교!
| 비교 항목 | 의료필수품 (비급여) | 의약품 (급여) |
|---|
| 정의 | 의료 행위에 사용되는 소모성 재료
(거즈, 주사기, 봉합사) | 질병 치료를 위해 인체에 투여하는 물질
(항생제, 진통제, 혈압약) |
| 급여 여부 | 비급여 (원칙) | 급여 (원칙) |
| 청구 방식 | 별도 비용 청구 또는 처치비에 포함 | 약제비로 건강보험 청구 |
| 실무 예시 | 주사 바늘, 소독용 알코올 솜 | 주사액 형태의 항생제, 먹는 혈압약 |
실무 포인트
원무과에서는 환자에게 비급여 항목에 대한
사전 고지를 반드시 해야 해요. 특히 의료필수품을 별도로 청구할 경우, 환자 동의를 받고 고지내역서를 발급하는 것이 법적 의무예요. 이를 위반하면
과태료 부과 대상이 될 수 있어요.
암기 팁
비급여 항목을 외울 때는 "**필(必)검형선미**"라는 키워드를 생각해보세요.
* **필**: 의료
필수품
* **검**: 단순 건강
검진/증진
* **형**: 미용 목적 성
형수술
* **선**:
선택진료비
* **미**:
미등록 의료기술
국시 빈출 포인트
비급여 항목은
사례 적용형으로 자주 출제돼요. "다음 중 건강보험이 부담하지 않는 것은?" 형태로, 급여 대상인 일반적인 진단/치료 행위들 사이에 비급여 항목 하나를 섞어 놓는 패턴이 많아요. 의료필수품, 단순 건강검진, 미용 성형은 특히 단골 출제 항목이니 꼭 기억하세요.
기출 변형 주의!
*
계산형 변형: "의료필수품 비용 10,000원을 별도 청구한 경우, 본인부담금은 얼마인가?" (정답: 10,000원 전액. 비급여는 본인부담률 적용 없이 전액 본인 부담)
*
법조문형 변형: "의료필수품 구입비를 비급여로 규정한 법령은?" (정답: 국민건강보험법 시행규칙)