건강보험심사평가원의 심사평가위원회에 관한 설명으로 옳은 것은?

심사평가위원회는 재적위원 과반수의 출석과 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 위원은 상근과 비상근으로 구성되며, 의료인 외에도 보험·행정 전문가 등이 포함될 수 있다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험법 및 건강보험심사평가원의 핵심 의사결정 기구인 심사평가위원회의 구성과 운영 원칙을 묻고 있어요. 이 위원회는 요양급여 적정성 심사, 수가 조정, 부당이득 환수 등 보험 재정과 의료 질 관리에 관한 중요한 사항을 결정하는 곳이죠. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 심사평가위원회는 건강보험심사평가원(심평원) 내에 설치된 핵심! 의결 기구예요. 그 역할이 막중하기 때문에 법(국민건강보험법 제63조)에서 그 구성과 운영 방식을 상세히 규정하고 있어요. 주요 기능은 요양급여비용 심사, 요양기관 지정 취소, 부당청구금 환수 등에 관한 사항을 심의·의결하는 것이에요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답인 ③번 "위원회의 의결은 재적위원 과반수의 찬성으로 의결한다."는 국민건강보험법 시행령 제44조에 근거해요. 다만, 정확히는 "재적위원 과반수의 출석으로 개의(회의를 열고), 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다"는 원칙이 적용돼요. 이는 일반적인 위원회 운영 원칙과 동일하며, 문제는 이를 간략화하여 출제한 것이에요. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! ① "모든 위원은 상근직으로만 구성된다.": 틀린 설명이에요. 심사평가위원회 위원은 상근위원과 비상근위원으로 구성됩니다(국민건강보험법 제63조 제3항). 비상근위원은 외부 전문가(의사, 약사, 법조인, 학계 인사 등)를 위촉하여 다양성을 확보해요. ② "위원회의 결정에 대해서는 이의신청을 할 수 없다.": 절대 틀린 설명이에요. 심사평가위원회의 결정(예: 부당청구금 환수 결정)에 대해서는 이의신청 제도가 마련되어 있어요. 이는 행정처분에 대한 권리구제 절차의 기본 원칙이죠. ④ "위원회는 각 지역본부별로 독립적으로 운영된다.": 틀린 설명이에요. 심사평가위원회는 건강보험심사평가원 본원에 설치된 중앙 의결기구입니다. 지역본부는 심사 업무를 수행하지만, 최종 의결 권한은 본원의 위원회에 있어요. ⑤ "위원회는 의사, 약사, 간호사 등 의료인으로만 구성된다.": 틀린 설명이에요. 법정 구성은 훨씬 다양해요. 의료인 외에도 보험·경제·회계·법률·행정 등에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람으로 구성하도록 규정되어 있어요(동법 제63조 제4항). 이는 의료적 판단만이 아닌 보험 재정, 법리, 행정 공정성까지 종합적으로 고려하기 위함이에요. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 심사평가위원회와 함께 '심사조정위원회'도 중요해요. 심사평가위원회의 결정에 불복하는 요양기관은 심사조정위원회에 조정을 신청할 수 있어요. 이는 건강보험공단에 설치된 기구로, 분쟁 해결의 2차 단계 역할을 합니다. 개념 정리

구분	내용	법적 근거
설치 근거	건강보험심사평가원 내 설치	국민건강보험법 제63조
주요 기능	요양급여비용 심사·의결, 요양기관 지정 취소, 부당청구금 환수 등	동법 시행령 제43조
구성	상근위원 + 비상근위원 (의료, 보험, 법률, 행정 등 다양)	국민건강보험법 제63조 제3,4항
의결 정족수	재적위원 과반수 출석, 출석위원 과반수 찬성	동법 시행령 제44조
권리구제	결정에 대한 이의신청 가능 → 심사조정위원회 조정 신청	행정절차법 등

한눈에 비교!

구분	심사평가위원회	심사조정위원회
소속	건강보험심사평가원(심평원)	국민건강보험공단
성격	1차 의결 기구 (심사·판정)	2차 분쟁 조정 기구
대상	요양기관에 대한 심사결정	심사평가위원회 결정에 불복하는 요양기관
절차	심사 → 의결 → 통보	조정 신청 → 조정

실무 포인트 병원 원무과에서 부당청구금 환수 통지서를 받으면, 그 결정은 바로 이 심사평가위원회에서 내린 거예요. 이때 해야 할 일은: 1. 통지서 내용(위반 내역, 금액, 근거 법조)을 꼼꼼히 확인. 2. 이의가 있으면 30일 이내에 서면으로 이의신청. 3. 이의신청 결과(유지 또는 변경)를 받고도 불복하면, 60일 이내에 심사조정위원회에 조정을 신청할 수 있어요. 암기 팁 "심평원 안의 위원회, 다양하게 모여 회의해. 재적 과반 출석하고, 출석 과반 찬성해." 라고 외우세요. '상근/비상근' 구성과 '의료인 외 전문가' 포함은 법 제63조의 핵심 포인트입니다. 국시 빈출 포인트 심사평가위원회는 구성(상근/비상근, 전문가 범위), 의결 정족수, 기능 세 가지 축으로 매년 출제됩니다. 오답으로 '의료인 전용', '이의신청 불가', '지역 독립 운영' 등이 자주 나오니 주의하세요. 기출 변형 주의! 사례형으로 출제될 수 있어요. 예: "A병원이 부당청구금 환수 결정을 통보받고 이의를 제기했으나 기각되었다. 다음 중 A병원이 취할 수 있는 최종 행정 구제 절차는?" → 정답: "심사조정위원회에 조정을 신청한다."

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) "원무팀장님, 심평원에서 '고식적 항암제 처방이 적정하지 않아 부당청구금 500만 원을 환수한다'는 통지서가 왔어요. 담당 의사 선생님은 당시 환자 상태를 고려한 최선의 선택이었다고 강력히 주장하시는데 어떻게 해야 하나요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 1. 상황 파악: 통지서의 구체적 위반 코드(수가코드, 진료지침 위반 내용)와 의사의 진료 기록(전자의무기록(EMR))을 대조해요. 2. 법적/규정 검토: 해당 항암제의 급여기준과 관련 진료지침(Clinical Practice Guideline)을 확인해요. 의사의 판단이 지침의 '예외 사유'에 해당하는지 검토. 3. 대응 및 처리: 이의가 있다면, 핵심! 30일 이내에 서면으로 이의신청을 제출합니다. 이때 의사의 소견서와 환자의 당시 임상 기록(검사 결과, 진행 단계 등)을 충실히 첨부해야 해요. 이의신청은 바로 이 심사평가위원회에서 재심의하게 됩니다. 4. 사후 기록/보고: 이의신청 과정과 결과를 병원 내 품질관리(QI) 자료로 기록하여, 향후 유사한 경우에 대비한 진료 프로토콜 개선에 활용해요. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) - 이의신청 기한(30일)을 놓치면 권리를 상실할 수 있어요. - 부당청구금이 확정되면 가산금(5%)이 부과될 수 있으며, 반복 위반 시 요양기관 지정 취소 등의 중징계로 이어질 수 있어요. - 모든 서신과 증빙 자료는 전자문서시스템을 통해 공식적으로 교류하고, 보관 기간(5년)을 준수하여 관리해야 해요. 업무 프로토콜 1. 통지서 접수 → 2. 내부 검토(원무팀 + 진료부) → 3. 이의 여부 결정 → 4-A. 납부(이의 없음) / 4-B. 이의신청서 작성 및 제출(30일 내) → 5. 심사평가위원회 재심의 결과 대기 → 6. 결과 통보에 따른 후속 조치(납부 또는 추가 조정 신청) 선배의 한마디 "심사평가위원회는 단순히 '틀린 걸 찾아내는 기관'이 아니라, 적정 진료와 보험 재정의 균형을 찾는 기관이에요. 병원 행정가는 의사의 전문적 판단과 보험 제도의 규범을 연결하는 가교 역할을 해야 해요. 통지서를 두려워하기보다, 그것이 왜 발생했는지 근본 원인을 분석하고(의료 기록 미비? 지침 이해도 부족?), 시스템을 개선하는 기회로 삼아야 진정한 전문가가 될 수 있어요!"