임신 32주 임부가 BP 160/110, 단백뇨를 보이며 전신 경련을 일으키며 의식을 잃었다. 가장 먼저 수행해야 할 간호 중재는?
V/S: BP 160/110, 단백뇨 관찰
1산소 공급
2항경련제 정맥 주사
3기도 유지 및 측위 취하기✓ 정답
4응급 제왕절개 준비
5도뇨관 삽입
해설
자간증 발작 시 질식과 흡인 예방을 위해 최우선으로 기도를 확보하고 측위를 취한다(정답). 산소 텐트 적용(보기1)은 기도 확보 후 고려되며, 항경련제 정맥 주사(보기2)는 의사의 처방에 따라 이루어지고, 응급 제왕절개 준비(보기4)는 기도 확보 후 필요시 시행되며, 도뇨관 삽입(보기5)은 단백뇨 모니터링을 위해 중요하지만 즉각적 중재는 아니다.
간호학 핵심 해설
이 문제는 자간증(Eclampsia)으로 인한 발작(Seizure)이 발생한 임부의 응급 간호 우선순위를 묻고 있어요. 자간증은 중증 전자간증(Severe Preeclampsia)에 경련이 동반된 상태로, 모체와 태아 모두에게 치명적일 수 있는 응급 상황입니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept): 문제 상황은 임신 32주, 고혈압(BP 160/110 mmHg), 단백뇨, 그리고 전신 경련과 의식 소실입니다. 이는 전형적인 자간증 발작 증상이에요. 발작 중에는 혀 깨물기, 구토물 흡인, 호흡곤란 등이 발생할 위험이 매우 높습니다.
정답 근거 (Answer Rationale): 핵심! 모든 응급 상황에서의 첫 번째 원칙은 ABC(기도(Airway), 호흡(Breathing), 순환(Circulation))입니다. 환자가 의식을 잃고 경련을 일으키고 있으므로, 가장 먼저 해야 할 일은 기도를 유지하고 흡인(Aspiration)을 예방하는 것이에요. 이를 위해 측와위(Lateral position)를 취해 기도를 열고, 구토물이나 타액이 기도로 들어가는 것을 방지해야 합니다. 이는 간호사가 즉시 독자적으로 수행할 수 있는 가장 우선적이고 중요한 생명 유지 중재입니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts): 자간증은 임신중독증의 가장 심한 형태로, 모체의 주요 합병증으로 뇌출혈, HELLP 증후군(용혈, 간효소 상승, 혈소판 감소), 폐부종, 신부전 등이 있습니다. 태아에게는 태반 조기 박리, 자궁내 성장 지연, 조산, 사산의 위험이 크게 증가해요.
간호 임상 실무 가이드임상 시나리오 (Clinical Scenario): "산부인과 병동에 입원 중인 32주 임부가 갑자기 눈을 뒤집고 전신적으로 떨리기 시작하며 의식을 잃었습니다. 모니터에 혈압이 160/110 mmHg로 나타납니다. 당신이 가장 먼저 해야 할 일은 무엇인가요?"
간호과정 적용 (Nursing Process):
1사정(Assessment)즉각적인 ABC 사정. 호흡 상태, 피부색, 경련의 지속 시간을 관찰합니다.
2간호진단(Diagnosis)기도 폐쇄 및 흡인의 위험성과 관련된 비효율적 기도 청결.
3계획/수행(Planning/Implementation)* 첫 번째 행동! 환자를 왼쪽 측와위로 돌려 눕힙니다. 이는 기도 유지와 함께 하대정맥 압박을 줄여 태반 혈류를 개선합니다.
* 침대 난간을 올리고, 주변 위험물을 치워 안전을 확보합니다.
* 호흡을 관찰하고 필요시 산소(O2)를 준비합니다.
* 즉시 의사에게 보고(Notify)하고, 황산마그네슘(MgSO4) 정맥 주사 등 처방을 받습니다.
환자 안전 및 주의사항 (Precautions): 경련 중에는 구강을 벌리려고 힘주지 말아야 합니다. 경련 후에는 호흡 상태와 산소포화도(SpO2)를 꼼꼼히 모니터링하세요. 황산마그네슘 투여 시에는 호흡 억제, 심한 근육 이완, 심박동수 감소 등의 중독 증상을 주의 깊게 관찰해야 합니다.
간호 실무 프로토콜
* 자간증 발작 시 응급 대응 순서: 1) 기도 유지 및 측위 취하기 → 2) 안전 확보(낙상, 손상 방지) → 3) 의사 보고 및 항경련제(황산마그네슘) 투여 준비 → 4) 산소 투여 → 5) 활력징후(V/S) 및 태아 심음(FHR) 지속 모니터링 → 6) 응급 분만(제왕절개) 준비.
* 황산마그네슘 투여 시 필수 모니터링: 호흡수(12회/분 이상), 무릎건반반사(Patellar reflex) 존재 여부, 시간당 소변량(30mL 이상). 중독 시 해독제는 칼슘 글루코네이트(Calcium gluconate).
선배 간호사의 한마디
"자간증 발작은 '시간과의 싸움'이에요. 당황하지 말고 ABC 원칙을 떠올리세요. 기도를 먼저 확보하지 않고 다른 어떤 중재(산소라도!)를 먼저 시도하는 것은 의미가 없을 수 있어요. 간호사 국가고시뿐만 아니라 실제 임상에서도 '가장 먼저, 가장 우선적으로' 무엇을 해야 하는지 판단하는 능력이 정말 중요해요!"
자간증 — 중증 전자간증에 경련(발작)이 동반된 상태. 모체와 태아 사망률을 높이는 임신의 중대한 합병증.
측와위 (Lateral Position) — 발작이나 의식 저하 환자에서 기도 유지와 흡인 예방을 위한 기본 자세. 임부의 경우 특히 왼쪽 측와위가 하대정맥 압박을 줄여 태반 혈류에 유리.
황산마그네슘 (Magnesium Sulfate) — 자간증 발작 예방 및 치료의 일차 약물. 항경련 작용을 하지만, 호흡 억제, 심박동수 감소 등 중독 증상 모니터링이 필수.
HELLP 증후군 (HELLP Syndrome) — 중증 전자간증/자간증의 심각한 합병증. 용혈(H), 간효소 상승(EL), 혈소판 감소(LP)가 특징.