간호기록 작성 원칙으로 옳은 것은?

핵심 개념

• 간호기록 (Nursing Records) — 환자분의 상태, 간호사 선생님이 해주신 처치, 약물 투여, 특이사항 등을 적어놓은 공식 문서예요. 환자분의 건강 상태를 추적하고, 다른 의료진들과 소통하는 가장 중요한 도구이자, 법적으로도 증거가 되는 소중한 글이에요.
• 객관적 기록 (Objective Recording) — 기록할 때 '내가 느끼기엔~'이라는 주관적인 생각보다는, 누구나 보고 들을 수 있는 사실을 적는 것을 말해요. 예를 들어 "열이 나신다"보다 "체온 38.5℃"라고 쓰는 게 객관적 기록이에요.
• 법적 문서 (Legal Document) — 간호기록지는 법정에서도 증거로 채택될 수 있는 중요한 문서라는 뜻이에요. 그래서 함부로 쓰거나 고쳐서는 안 되고, 매우 신중하고 정확하게 관리해야 해요.
• 기록의 정정 (Correction of Records) — 기록을 잘못 썼을 때 고치는 방법을 말해요. 지우거나 덮어쓰지 않고, 빨간 펜으로 오류를 표시하고 이유를 적은 후 서명하는 특별한 절차가 있어요.
• SOAPIE 기록법 — 간호기록을 체계적으로 쓰는 방법 중 하나예요. 주관적 정보(S), 객관적 정보(O), 평가(A), 계획(P), 수행(I), 평가(E)의 순서로 기록하면, 환자 문제를 논리적으로 정리하고 해결하는 데 도움이 된답니다.