상해 진단서에 추가 기재해야 할 내용으로 맞는 것은? (의료법 시행규칙 제9조)

상해 진단서에는 일반 진단서 기재 사항 외에 상해의 원인, 치료 기간 등에 대한 소견 등을 추가 기재해야 합니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 상해 진단서의 법정 기재 사항을 묻는 법규 문제입니다. 핵심은 일반 진단서와 상해 진단서의 기재 사항 차이를 이해하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 의료법 시행규칙 제9조는 진단서의 종류와 그 기재 사항을 규정합니다. 일반 진단서는 환자의 기본 정보(성명, 주민등록번호, 주소), 진단명, 진단 일자, 의료기관 정보 등을 기재합니다. 반면, 감별 포인트! 상해 진단서는 일반 진단서의 기재 사항에 더하여, 상해의 원인과 치료 기간에 대한 소견을 추가로 기재해야 합니다. 이는 상해가 법적 분쟁(교통사고, 폭행, 산재 등)과 밀접하게 연관될 수 있기 때문입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ① 치료 기간입니다. 의료법 시행규칙 제9조 제2항은 "상해진단서에는 제1항 각 호의 사항 외에 상해의 원인, 치료기간 등에 대한 소견을 적어야 한다"고 명시하고 있습니다. 따라서 상해 진단서를 작성할 때는 반드시 치료 기간에 대한 의사의 소견을 추가해야 합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
② 병명: 일반 진단서에도 필수 기재 사항입니다(제9조 제1항 제2호). 상해 진단서에서도 당연히 기재해야 하지만, 이는 '추가' 기재 사항이 아닙니다.
③ 환자의 주소, 성명 및 주민등록번호: 일반 진단서의 가장 기본적인 기재 사항입니다(제9조 제1항 제1호).
④ 의료기관의 명칭: 일반 진단서에 기재하는 사항입니다(제9조 제1항 제4호).
⑤ 진단 연월일: 일반 진단서에 기재하는 사항입니다(제9조 제1항 제3호).
즉, ②~⑤번은 일반 진단서와 상해 진단서에 공통으로 들어가는 필수 사항이며, 문제에서 묻는 '상해 진단서에 추가 기재해야 할 내용'에 해당하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 35세 남성이 주먹다짐 중 맞아 얼굴과 코가 부어 오른 채로 병원에 왔습니다. 외래에서 진료 후, 환자가 보험금 청구를 위해 상해 진단서를 요구합니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 환자 신분 확인 및 기본 정보 기록. 2. 신체 검진을 통한 상해 부위와 정도 평가. 3. 필요한 경우 방사선 검사(단순 X-ray)로 골절 여부 확인.

치료 계획 (Management Plan): 상해 진단서 작성 시, 반드시 다음 두 가지를 추가로 기재합니다: 1. 상해의 원인: "타인에 의한 폭행으로 인한 상해" 등. 2. 치료 기간에 대한 소견: "약 2주간의 치료가 필요할 것으로 사료됨" 등. 치료 기간은 완치될 때까지의 총 기간을 의미합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 상해의 원인을 허위로 기재하거나, 치료 기간을 객관적 근거 없이 과장하여 기재하는 것은 법적 문제를 일으킬 수 있습니다. 진단서 발급 사실은 진료 기록부에 반드시 기재해야 합니다(의료법 제21조).