38세 남성이 교통사고로 치료를 받았다. 건강보험으로 치료비를 청구하였다. 「국민건강보험법」상 공단의 조치는?

제3자 행위로 인한 경우 급여 제공 후 가해자에게 구상권을 행사할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험법에서 규정하는 제3자 행위로 인한 보험급여에 관한 핵심 원칙을 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Legal Diagnosis): 환자는 교통사고(제3자 행위)로 인해 치료를 받았고, 건강보험으로 치료비를 청구한 상황입니다. 이는 명백한 타인의 불법행위(가해자의 과실)로 인한 손해 발생 사례에 해당합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Legal Principle): 핵심! 국민건강보험법 제51조(제3자의 행위로 인한 부담의 금지)에 따르면, 공단(건강보험공단)은 제3자의 행위로 인한 사고라 하더라도 피보험자에게 급여를 거부할 수 없습니다. 피보험자의 치료라는 긴급한 필요를 우선 충족시킨 후, 법률이 부여한 구상권을 행사하여 실제 손해 배상 책임이 있는 가해자(또는 가해자의 자동차보험사)에게 그 비용을 청구할 수 있습니다. 이는 사회보험의 본질인 '의료 제공의 보편성'과 '손해 전가의 방지' 원칙을 동시에 구현한 제도입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 "급여 거부"는 공단이 피보험자의 급여 청구를 법적으로 거부할 수 있는 매우 제한적인 상황(예: 고의로 사고를 낸 경우)에 해당하며, 일반적인 교통사고에는 적용되지 않습니다.
③번 "본인 부담"은 원칙적으로 건강보험의 본인일부부담금을 의미하지만, 여기서는 가해자가 있어 본인이 최종 부담해야 한다는 오해를 유발하는 선택지입니다. 공단이 구상권을 행사하면 피보험자는 본인부담금만 내면 됩니다.
④번 "자동차보험 우선 적용"은 민사상 손해배상의 문제에서는 타당할 수 있으나, 건강보험 급여의 신청과 제공 절차에서는 적용되지 않는 원칙입니다. 건강보험은 가입 여부와 관계없이 즉시 적용됩니다.
⑤번 "경찰 신고"는 사고 처리의 한 과정이지만, 공단의 법정 조치로서의 구속력은 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 38세 남성, 교통사고(타인의 과실)로 인한 다발성 골절 및 타박상으로 응급실 내원. 건강보험증을 제시하며 치료를 요청함.

진단적 접근 (Legal/Administrative Work-up): 1. 우선순위 1 (가장 먼저 할 조치): 환자의 상태를 평가하고 필요한 모든 의료 급여를 건강보험으로 제공합니다. (정답: 급여 제공)
2. 추후 조치 (확진 및 처리): 공단은 치료가 종료된 후, 또는 진행 중에라도 관련 자료(사고사실확인서, 면책각서 등)를 수집하여 가해자 또는 가해자의 배상책임보험사(자동차보험)에게 구상권을 행사합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 공단이 구상권을 포기할 수 있는 특별한 사유(가해자가 무자력자인 경우 등)가 있더라도, 처음부터 급여를 거부하는 것은 불법입니다. - 피보험자가 가해자와 합의하여 손해배상을 받은 경우, 그 범위 내에서 공단의 구상권은 소멸합니다(이중 이득 방지).