「국민건강보험법」상 공단이 보험급여를 받을 수 있는 권리를 대위할 수 있는 경우는?

제3자의 행위로 보험급여 사유가 발생한 경우 공단이 구상권을 행사할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험법상 구상권(대위권) 행사의 요건을 묻는 법규 문제입니다. 핵심은 "제3자의 행위"로 인해 보험급여 사유가 발생했는지 여부입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 법률 조항을 해석하는 문제입니다. 국민건강보험공단이 급여 비용을 지출한 후, 그 비용을 다른 책임 주체로부터 회수할 수 있는 권리를 '구상권' 또는 '대위권'이라고 합니다. 이 권리는 특정 조건에서만 행사할 수 있습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 「국민건강보험법」 제43조에 따르면, 공단은 제3자의 행위로 인하여 보험급여를 받을 사유가 발생한 경우에 한해, 급여 비용의 범위 내에서 보험급여를 받을 권리를 대위(代位)할 수 있습니다. 즉, 교통사고와 같이 명확한 제3자(가해 운전자)의 불법행위로 인한 손해에 대해서만 공단이 그 제3자에게 비용을 청구할 수 있는 권리를 갖게 됩니다. 이는 사회보험의 보충성 원리와 손해배상 제도의 중복 보상을 방지하기 위한 것입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 산업재해는 사용자(사업주)의 책임 하에 발생한 재해로, 이에 대한 보상은 산업재해보상보험법에 따릅니다. 건강보험공단이 급여를 지급하더라도, 이는 사용자에게 구상권을 행사할 수 있는 '제3자의 행위'로 보기 어렵습니다. 사용자 책임은 별도의 보상 체계로 해결됩니다.
③번 의료사고는 의료인의 과실에 기인한 경우가 많지만, 이는 민사상 손해배상(의료소송)의 문제이며, 건강보험법상 공단의 구상권 대상이 명확히 규정되어 있지 않습니다. 의료사고로 인한 치료 역시 기본적으로 건강보험의 급여 대상이며, 공단이 의료인이나 병원을 상대로 직접 구상권을 행사하는 것은 일반적이지 않습니다.
④번 "모두 가능"과 ⑤번 "불가능"은 위 분석에 의해 명확히 틀린 선택지입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 남성이 교통사고로 다발성 골절 및 장기 손상을 입고 응급실로 내원했습니다. 건강보험공단은 이 환자의 응급수술 및 입원 치료 비용을 급여로 지급했습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 사고 원인 조사 (교통사고 담보사고 조사서 확인). 2. 가해자(제3자)의 책임 여부 및 보험 가입 현황 확인. 3. 건강보험공단이 지급한 총 급여 비용 산정.

치료 계획 (Management Plan): 건강보험공단은 환자에게 급여 비용을 지급한 후, 「국민건강보험법」 제43조에 근거하여 가해 운전자(또는 그의 자동차보험사)를 상대로 지급한 금액의 범위 내에서 구상권을 행사할 수 있습니다. 환자는 공단의 구상권 행사와 별개로 가해자에게 추가적인 손해배상을 청구할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 공단의 구상권 행사는 공단이 실제로 급여 비용을 지급한 이후에만 가능합니다. 또한, 구상권 행사는 환자가 제3자로부터 받을 수 있는 손해배상금을 대신 받는 성격이므로, 환자가 이미 제3자로부터 전액 배상을 받은 경우에는 공단이 구상권을 행사할 수 없습니다(중복 보상 방지).

레지던트 선배의 팁: "법규 문제는 암기보다 '원리'를 이해하는 게 중요해요. 건강보험은 최후의 보루가 아니라, 제3자 배상이 가능한 경우에는 그 제3자가 먼저 책임져야 한다는 '보충성의 원칙'이 구상권 제도의 근간이에요. '교통사고 = 제3자 가해'라는 공식을 기억하세요!"