「국민건강보험법」상 요양급여비용의 심사 기관은?

건강보험심사평가원이 요양급여비용을 심사한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험법상 요양급여비용의 심사 주체를 묻는 법규 문제입니다. 핵심은 심사(審査) 기관과 보험자(保險者)를 구분하는 것입니다.

정답 근거: 「국민건강보험법」 제43조에 따르면, 요양급여비용의 심사는 건강보험심사평가원이 수행합니다. 심사평가원은 의료기관이 청구한 진료비의 적정성을 심사(의료행위의 필요성, 진료 내용과 비용의 적정성 등)하는 독립된 공공기관입니다. 이는 보험 재정의 건전성과 국민의 적정한 요양급여 보장을 위해 필수적인 절차입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 국민건강보험공단은 건강보험의 보험자 역할을 합니다. 즉, 보험료를 징수하고, 심사평가원의 심사 결과를 바탕으로 최종적으로 의료기관에 요양급여비용을 지급하는 주체입니다. '심사'와 '지급'을 혼동하지 마세요.
③ 보건복지부는 건강보험 제도 전체를 총괄하는 정책 수립 및 감독 기관입니다. 개별 진료비 청구를 직접 심사하지 않습니다.
④ 의료기관은 요양급여를 제공하고 그 비용을 청구하는 주체입니다. 심사 기관이 아닙니다.
⑤ 시·도지사는 지역 건강보험 사무소(공단 지사)를 관할하지만, 요양급여비용 심사 업무를 직접 수행하지는 않습니다.

임상 실무 가이드 의사로서 진료 후 진료비 청구를 할 때, 건강보험심사평가원의 심사 기준을 반드시 숙지해야 합니다. 불필요한 진료나 과도한 처방, 부적절한 코드 사용은 심사에서 삭감 대상이 될 수 있습니다. 특히, 주의! 항생제 사용 기간, 고가 영상검사의 적응증, 입원 기간의 적정성 등은 빈번한 심사 포인트입니다. 적절한 의무기록 작성은 심사 시 중요한 근거가 됩니다.