「국민건강보험법」상 요양급여 대상에서 제외되는 경우가 아닌 것은?

만성질환 치료는 요양급여 대상이다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 국민건강보험법에서 요양급여 대상에서 제외되는 사유를 묻는 법규 문제입니다. 핵심은 "국민의 보편적 건강권 보장"이라는 건강보험의 기본 원칙과, 그 원칙에 예외를 두는 특정 상황을 구분하는 데 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 문제는 "제외되는 경우가 아닌 것"을 고르라고 합니다. 즉, 나머지 네 개의 선택지는 모두 요양급여가 제외 또는 제한되는 상황이며, 유일하게 급여 대상인 것을 찾아야 합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ⑤ 만성질환 치료입니다. 국민건강보험의 근본 목적은 질병의 치료와 건강 유지입니다. 당뇨병(Diabetes Mellitus), 고혈압(Hypertension), 만성 신부전(Chronic Renal Failure)과 같은 만성질환은 건강보험의 주요 관리 대상이며, 당연히 요양급여가 적용됩니다. 이는 건강보험이 '급성질환'만을 보장하는 것이 아님을 보여주는 핵심 포인트입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• ① 업무상 재해: 이는 산업재해보상보험법의 적용을 받습니다. 건강보험과 산재보험은 이원화된 체계로, 업무상 질병/부상은 산재보험에서 전액 부담하므로 건강보험 급여가 제외됩니다.
• ② 자동차보험 적용 교통사고: 자동차손해배상 보장법에 따른 배상이 우선 적용됩니다. 가해자의 책임이 명확한 사고로, 건강보험은 구상권 행사를 통해 비용을 회수할 수 있으나, 환자에게는 먼저 자동차보험(또는 가해자)을 통해 치료비를 청구해야 합니다. 일정 조건 하에서 건강보험을 선지급 후 구상할 수는 있지만, 원칙적으로는 제외 대상입니다.
• ③ 본인의 범죄행위 및 ④ 고의로 사고 유발: 이는 보험의 기본 원리인 '선량한 관리자의 주의'를 위반한 경우입니다. 본인이 고의 또는 중대한 과실로 건강을 해친 경우까지 사회공동체가 부담하는 것은 형평성에 맞지 않습니다. 따라서 법률(국민건강보험법 제41조)에서 명시적으로 급여를 제한하거나 부담금을 징수할 수 있도록 규정하고 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 남성 환자가 교통사고 후 다발성 골절로 내원했습니다. 그는 직장에서 출장 가던 중 발생한 사고라고 주장합니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 확인할 사항: 이 사고가 업무상 재해인지, 일반 교통사고인지를 확인해야 합니다. 근로복지공단에 문의하거나 고용보험 기록을 확인합니다.
2. 보험 적용 확인: 업무상 재해라면 산재보험으로 치료비가 처리됩니다. 일반 교통사고라면 자동차보험(대인배상)을 먼저 적용해야 합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 환자가 "건강보험으로 치료받고 싶다"고 요구하더라도, 법정된 다른 보험이 우선 적용되는 사고인 경우 건강보험을 먼저 사용하게 되면 부당이득 청구나 구상권 행사로 인해 나중에 환자 본인이 큰 부담을 질 수 있습니다. 반드시 보험 적용 관계를 먼저 설명해야 합니다.