KMLE 핵심 해설
이 문제는
국민건강보험법 체계 내에서 각 기관의 역할을 정확히 구분하는 것을 묻는 문제입니다.
감별 포인트! 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원의 기능이 혼동되기 쉬운 부분이에요.
건강보험심사평가원(HIRA)은 의료기관이 국민건강보험공단에 청구한 요양급여 비용의 심사와 요양급여의 적정성(의료 질 평가)을 담당하는 독립된 기관입니다. '심사'와 '평가'라는 이름 그대로의 역할을 합니다.
정답 근거는
국민건강보험법 제63조에 명시되어 있습니다. 건강보험심사평가원은 공단(국민건강보험공단)으로부터 위탁받아 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성을 평가하는 업무를 수행합니다.
오답 분석:
①
보건복지부는 건강보험 정책을 수립하고, 제도를 총괄하는
정책 부처입니다. 실제 비용 심사 업무를 수행하지 않습니다.
②
국민건강보험공단(NHIS)은 건강보험의
보험자 역할로, 보험료를 징수하고, 요양급여비용을 의료기관에 지급하는 업무를 합니다. 심사평가원으로부터 심사 결과를 통보받아 최종 지급을 결정합니다.
④
의료기관은 요양급여를 제공하고 그 비용을
청구하는 주체입니다. 심사를 받는 측이죠.
⑤
시·도지사는 지역보건의료계획 수립 등 공공보건 업무를 담당하며, 건강보험 요양급여 비용 심사와는 직접적인 관련이 없습니다.
핵심 알고리즘
의료기관 서비스 제공 → 비용 청구(국민건강보험공단) → 비용 심사 & 적정성 평가(
건강보험심사평가원) → 심사 결과 통보(공단) → 비용 지급(공단 → 의료기관)
감별 진단 table
| 기관 | 주요 역할 | 비유 |
|---|
| 건강보험심사평가원(HIRA) | 비용 심사, 의료 질 평가 | 감사(審計) 기관 |
| 국민건강보험공단(NHIS) | 보험자, 보험료 징수/관리, 비용 지급 | 보험 회사 |
| 보건복지부(MOHW) | 정책 수립, 제도 총괄 | 정부 부처 |
KMLE 족보 암기법
"심평원은 심사평가"라는 키워드로 암기하세요. 이름에 '심사'와 '평가'가 들어갑니다. 공단은 '보험사', 복지부는 '정책부'로 생각하면 역할 구분이 명확해집니다.