의료보장

(1) 사회보장의 세 갈래

사회보험은 사회적 위험을 보험 방식으로 대처해 건강과 소득을 보장하는 제도다.

강제가입과 소득에 따른 보험료 부과와 필요에 따른 급여가 특징이며 건강보험과 연금보험과 산재보험이 여기에 든다.

공적부조는 스스로 생계를 꾸릴 수 없는 사람을 국가가 재정자금으로 보호하는 구빈제도다.

생활보호와 의료급여와 보훈사업과 재해구호사업이 여기에 들며 자산조사를 거쳐 급여를 준다.

공공서비스는 이윤을 좇지 않고 국민의 사회적 욕구를 채우는 데 초점을 둔 사회서비스다.

노인·부녀·아동·장애인 복지사업과 영국의 국민보건서비스가 여기에 든다.

공공부조와 공공서비스의 재원은 보험료가 아니라 일반 조세수입으로 조달한다.

(2) 의료보장

의료보장은 질병으로 인한 수입 중단이나 진료비 지출이라는 경제적 위험에 대처하는 사회적 제도다.

개인의 능력으로 풀 수 없는 건강문제를 사회적 연대 책임으로 풀어 누구나 건강한 삶을 누리게 하는 것이 목적이다.

공공보건서비스는 비용의 대부분을 일반 회계나 특별세로 조달하며 치료와 예방과 건강증진까지 급부 범위로 삼는다.

영국의 국민보건서비스는 1948년에 처음 실시되어 포괄적 의료를 무료로 제공하고 병원을 국가가 직접 운영한다.

개원의에게는 인두제로, 병원의사에게는 봉급제로 보수를 준다.

(1) 사회보험과 민간보험

사회보험은 소득에 비례해 걷고 똑같이 급여하므로 부의 재분배를 이룬다.

그래서 수직적·수평적 소득분배 기능을 함께 가진다.

민간보험은 영리보험과 비영리보험으로 나뉘며 모든 인구를 보장하지 못한다.

(2) 급여 제공 방식

현금배상형은 환자가 진료비를 먼저 내고 영수증을 보험자에게 내 약정 비율을 돌려받는 형태이며 프랑스가 그 예다.

직접서비스형은 환자가 일부만 내고 나머지를 요양기관이 보험자에게 청구하는 제3자 지불 방식이다.

우리나라와 독일과 일본이 여기에 속한다.

변이형은 보험자가 의료기관을 직접 소유하거나 계약해 포괄적 서비스를 제공하는 형태이며 미국의 건강유지기구가 그 예다.

현금배상형에서 직접서비스형으로 바꾸면 보험자가 청구된 비용을 심사하므로 서비스에 대한 간섭이 늘어난다.

그만큼 보험자와 의료기관의 갈등도 커지지만 저소득층의 이용은 오히려 쉬워진다.

(3) 두 가지 운영 방식

(1) 세 가지 현상

도덕적 해이는 보험급여와 함께 나타나는 소비자의 소비행태 변화다.

본인이 내는 가격이 낮아지므로 필요 이상으로 자주 병원을 찾거나 비싼 검사를 요구하게 된다.

건강증진을 위한 노력을 게을리할 가능성도 있다.

본인 일부부담을 통해 어느 정도 줄일 수 있지만 계층 간 형평성을 해칠 수 있다.

역선택은 정보의 비대칭성 때문에 보험시장에 바람직하지 못한 결과가 생기는 현상이다.

발병 확률이 높은 사람이 이를 감추고 가입하면 보험료가 올라 저위험군이 빠져나가는 악순환이 생긴다.

위험군 선택은 민간보험자가 이윤을 위해 고위험군의 가입을 막고 저위험군만 받아들이는 현상이다.

역선택과 위험군 선택을 막는 방법이 단체가입과 보험료 균일 기준 부과의 강제화다.

우리나라는 강제보험이므로 역선택과 위험군 선택과 임의 탈퇴가 일어날 수 없고 도덕적 해이만 나타난다.

보험 가입 여부를 임의로 정하게 하면 오히려 역선택이 생기므로 이를 막는 방법이 아니다.

(1) 연혁과 구조

1963년 사회보장에 관한 법률이 우리나라 최초의 사회보장 관련 법률이다.

같은 해 12월에 의료보험법이 제정되었다.

1970년에 근로자와 공무원과 군인을 적용대상으로 하는 강제보험 성격의 의료보험법이 만들어졌다.

1979년 1월부터 공무원과 교직원을 대상으로 의료보험이 실시되었다.

1989년 10월에 약국에도 의료보험이 적용되었고 같은 해에 전국민의료보험이 이루어졌다.

1997년 12월에 공무원·교직원 의료보험공단과 지역의료보험조합을 통합한 국민의료보험법이 제정되었다.

1998년 직장조합까지 통합한 국민건강보험법이 제정되어 2000년 7월에 시행되었다.

우리나라 의료보장은 사회보험인 건강보험과 공적부조인 의료급여로 이루어진다.

직장가입자의 보험료는 표준보수월액에 보험료율을 곱해 정하며 가입자와 사업주가 절반씩 낸다.

사립교직원은 본인 50퍼센트, 학교 운영자 30퍼센트, 국가 20퍼센트로 나눈다.

지역가입자의 보험료는 세대 단위로 산정한다.

(2) 급여

요양급여는 진찰과 검사, 약제와 치료재료, 처치와 수술, 예방과 재활, 입원과 간호와 이송을 아우르는 현물급여다.

요양비와 부가급여인 장제비와 상병수당은 현금급여다.

장애인 보장구에 대한 급여와 건강검진은 현물급여다.

우리나라 건강보험법의 법정급여는 요양급여, 요양비, 부가급여, 장애인 보장구 급여, 건강검진이다.

상병수당은 질병이나 사고로 일하지 못할 때 소득 상실을 보상하는 현금급여다.

본인부담금 상한제는 일정 기간의 본인부담금이 정해진 금액을 넘으면 초과분을 공단이 돌려주는 제도다.

급여 범위는 재정과 직결되므로 미용 성형수술과 고의적 자해와 효과가 입증되지 않은 시술은 급여하지 않는다.

(3) 수가의 특징

우리나라 진료비 지불제도는 행위별수가제를 원칙으로 한다.

보험자가 지불을 보장하는 보증수가다.

지역이나 의료인의 종류와 관계없이 같은 단일수가이며 의료기관 종별로는 차등을 둔다.

보험자와 의료제공자의 계약으로 정하는 계약수가다.

상대가치체계를 써서 모든 행위에 점수를 매기고 그에 따라 수가를 정한다.

우리나라와 일본은 의사 진료비와 병원 진료비를 나누지 않는다.

제3자 지불에서 제3자는 보험자, 곧 건강보험공단이다.

(4) 문제점

국민 입장에서는 비급여 지출이 늘어 본인부담이 크고 계층 간 이용에 차별이 있다.

국가 입장에서는 지역 단위의 포괄적 서비스 제공이 어렵고 불충분한 급여로 노동력이 상실된다.

제공자 입장에서는 저부담·저급여·저수가가 진료 행태를 왜곡한다.

진료비 청구와 자격 확인 같은 불필요한 행정 수요도 생긴다.

요양기관 당연지정제 때문에 의료기관의 자율성이 침해된다는 지적도 있다.

(5) 의료급여제도

국민기초생활보장법 수급자와 이재민과 의상자, 독립유공자와 국가유공자, 무형문화재 보유자, 북한이탈주민이 대상이다.

급여 내용은 진찰과 처치·수술과 약제와 의료시설 수용과 간호와 이송과 분만이다.

본인의 범죄행위나 고의로 사고를 낸 경우, 제3자의 고의·과실에 의한 경우에는 급여가 제한된다.

1종 수급권자의 비용은 전부 국가가 부담한다.

2종 수급권자는 1차 진료기관 외래를 뺀 나머지에서 일정 비율을 부담한다.

의료급여 기금은 국고보조금과 지방자치단체 출연금과 결산상 잉여금으로 이루어진다.

여기서 말하는 의료급여는 건강보험의 급여 종류 가운데 하나인 의료급여와 이름만 같고 전혀 다른 제도다.

앞의 것은 공적부조이고 뒤의 것은 사회보험의 급여이기 때문이다.

(6) 그 밖의 의료보장 유형

공적의료부조는 생활곤궁자에게 각출 없이 진찰과 약제와 치료재료와 입원과 간호와 이송을 제공하는 것이다.

재정은 정부의 일반회계에서 조달하고 국가기관이 직접 관리·운영한다.

우리나라의 의료급여와 미국의 메디케이드와 메디케어가 여기에 든다.

공비부담의료제도는 모자보건과 정신위생과 결핵예방과 아동복지와 노인복지 같은 목적으로 제공되는 제도다.

본인 일부부담제도는 재원의 한계 때문에 본인에게 비용을 나누어 지워 재정 안정을 꾀하는 것이다.

동시에 진료 남용을 억눌러 서비스 배분의 균형을 되찾는 것도 목적이다.

[근거] 퍼시픽 KMLE 「16 예방의학」 pp.448~464 (예방의학과 공중보건학 제4판, pp.1036~1078 / 예방의학 개정3판, pp.767~784)