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의료관리
문제

지역 보험자가 외래의원에 진찰, 혈액검사, 영상검사, 처치마다 정해진 금액을 적용하고 실제 청구된 서비스 수를 합산해 지급한다. 이 지불제도는?

해설
제공한 진찰·검사·처치 등 개별 서비스마다 보상액을 합산하는 방식은 행위별수가제이다.
같은 주제 다음 문제다음 설명은 2004년 6월부터 시행된 제도에 대한 것이다. 이 제도의 이름은? '부담을 줄이기 위해 시행되는 제도로 최근 6개월 간 보험 적용 입원에 해당하는 …이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 예방의학 ]29,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
지급 단위가 환자나 기관의 연간 예산이 아니라 실제 제공된 각각의 서비스입니다.

정답 근거
행위별수가제는 서비스 단위로 지급하므로 진찰·검사·처치 건수가 지급액을 결정합니다.

선택지 분석
1. 개별 서비스마다 수가를 적용하는 방식입니다.
2. 등록 인구당 일정액을 미리 지급하는 방식입니다.
3. 근무시간이나 직위에 따른 정액 보수입니다.
4. 기관 전체에 일정 기간의 예산 총액을 배정합니다.
5. 진단군 또는 입원 사례 단위로 묶어 지급합니다.

근거 자료
1WHO European Observatory: Payment mechanisms

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (의료정책 시나리오): 어떤 대학병원이 건강보험공단과 협약을 맺고, 급성 충수염(Appendicitis) 수술에 대해 포괄수가제를 적용받기로 했습니다. 해당 DRG 코드에 따른 정액이 300만 원으로 책정되었습니다. 진단적 접근 (행정 절차): 환자 A씨가 급성 충수염으로 내원해 수술을 받고 퇴원했습니다. 병원은 진료 후, 해당 DRG 코드와 필요한 서류를 건강보험공단에 제출합니다. 치료 계획 (재정적 결과): A씨의 실제 진료비용(수술비, 입원비, 약제비 등)이 280만 원이 들었다면, 병원은 20만 원의 이익(300-280)을 얻게 됩니다. 반면, B씨는 합병증으로 인해 350만 원의 비용이 발생했다면, 병원은 50만 원의 손실(300-350)을 보게 됩니다. 이는 병원으로 하여금 불필요한 검사나 장기 입원을 줄이고, 표준화된 효율적인 진료 프로토콜을 따르도록 동기를 부여합니다. 주의사항: 포괄수가제는 의료기관이 손실을 피하기 위해 필요한 진료를 제공하지 않거나(Under-treatment), DRG 코드를 더 비싼 코드로 부정하게 변경(Upcoding)할 위험(도덕적 해이)이 있습니다. 따라서 공단의 사후 심사(문제에서 언급된 '심의')가 필수적으로 동반됩니다.

핵심 개념

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