행위별수가제의 단점은?

행위별수가제는 시행한 진료행위만큼 보상받으므로 불필요한 검사나 처치를 늘릴 유인이 있다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 의료보험 지불제도의 핵심 특징을 묻는 기초적인 문제입니다. 행위별수가제(Fee-for-Service, FFS)는 의사가 환자에게 제공한 각각의 진료 행위(진찰, 검사, 처치, 수술 등)에 대해 정해진 금액을 받는 방식입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 행위별수가제의 가장 큰 단점은 과잉진료 유인입니다. 의료 제공자의 수입이 제공한 서비스의 '양'에 직접적으로 연결되기 때문에, 경제적 유인에 의해 필요 이상의 검사나 치료를 시행할 가능성이 높아집니다. 이는 불필요한 의료비 상승과 환자에게 잠재적 위해(불필요한 방사선 노출, 합병증 위험 등)를 초래할 수 있는 구조적 문제점입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 과소진료 유인은 반대로 인두제(Capitation)나 종합수가제(DRG, Diagnosis-Related Group)의 단점입니다. 인두제는 등록인원당 고정 금액을 받으므로 환자를 적게 진료할수록 이익이 되고, DRG는 진단군별로 고정 금액을 받으므로 환자를 빨리 퇴원시키거나 저비용으로 치료하려는 유인이 있습니다.
② 의료비 예측 용이는 오히려 행위별수가제의 단점이 아닌, 인두제나 DRG의 장점입니다. 공급자 입장에서는 수입이 예측 가능해집니다.
③ 행정 비용 과다는 행위별수가제의 단점이 맞습니다. 모든 세부 행위를 기록하고 청구해야 하므로 행정 업무가 복잡하고 비용이 많이 듭니다. 그러나 이 문제에서는 "가장 대표적인 단점"을 묻는 것으로, 과잉진료 유인이 핵심 구조적 결함으로 더 강조됩니다. 국시에서는 이 포인트를 정답으로 출제하는 경향이 있습니다.
⑤ 의료의 질 자동 향상은 지불제도와 직접적인 연관성이 없으며, 오히려 과잉진료는 질을 저하시킬 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 의료정책 시나리오: 어떤 지역의 1차 의원들이 모두 행위별수가제로 운영되고 있습니다. 최근 건강보험 재정 압박이 심해지면서, 보험공단에서 진료 행위 데이터를 분석한 결과, 다른 지역에 비해 동일 진단군에서 영상검사 횟수와 처방 약제 종수가 유의미하게 높은 것을 발견했습니다.

정책적 접근 (Policy Work-up): 1. 원인 분석: 가장 먼저 지불제도(행위별수가제)가 과잉진료 유인을 제공하는 구조인지 확인합니다. 2. 대안 모색: 과잉진료를 억제하면서도 질을 유지할 수 있는 지불제도(예: 종합수가제(DRG), 성과연동보상(P4P) 등)를 검토합니다. 3. 주의사항: 지불제도를 인두제나 DRG로 급격히 전환할 경우, 반대의 문제인 과소진료 유인이 발생할 수 있으므로, 적절한 질 관리 장치(감사, 성과 지표)를 함께 도입해야 합니다.