75세 남자가 2주 전부터 호흡 곤란이 심해져 병원에 왔다. 2년 동안 치료를 받아왔던 폐암이 악화되어 1개월 전부터 누워서 지내고 식사를 잘 못한다고 한다. 환자는 사망을 예상하고 치료 방식 중단을 위한 조치를 원한다. 의료진이 취해야 할 첫 번째 조치는?

환자가 의식이 명료하고 치료 중단 의사를 직접 표명한 경우, 환자의 자율성을 존중하여 연명 의료 결정법에 따른 사전 연명 의료 의향서(AD) 또는 연명 의료 계획서(LCP)를 작성하여 환자의 의사를 공식적으로 기록하고 법적 근거를 확보하는 것이 가장 우선되는 조치이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 말기 폐암(Lung Cancer)으로 인해 악액질(Cachexia) 상태에 있으며, 의식이 명료한 상태에서 사전에 치료 중단을 원하는 의사를 직접 표명하고 있습니다. 이는 감별 포인트! 의사결정 능력이 있는 환자가 자기 결정권을 행사하는 전형적인 상황입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 우리나라 「호스피스·완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」(연명의료결정법)에 따르면, 의사결정 능력이 있는 성인 환자가 자신의 연명의료에 관한 사전 의사를 밝히고자 할 때, 사전 연명 의료 의향서(Advance Medical Directives, AD) 작성을 통해 이를 공식화하는 것이 첫 번째 단계입니다. 이는 환자의 자율성 존중 원칙을 구체화하고, 향후 발생할 수 있는 의료진-가족 간 갈등을 예방하며, 법적 근거를 마련하는 가장 적절한 조치입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 병원 윤리위원회는 의사결정이 모호하거나 갈등이 발생했을 때 상담을 요청하는 기구입니다. 환자가 명확한 의사를 가지고 있는 본 사례에서는 우선 순위가 아닙니다.
② 가족회의는 환자의 의사가 불명확하거나 의사결정 능력이 없을 때 중요합니다. 그러나 본 사례에서는 환자가 직접 의사를 표명했으므로, 가족의 동의보다 환자 본인의 의사가 최우선입니다.
③ 소생술 포기(DNR) 동의서는 사전 연명 의료 의향서에 포함될 수 있는 구체적 항목 중 하나입니다. 법적 절차상, 먼저 포괄적인 사전 의향서(AD)를 작성한 후, 그에 따른 구체적 의사(예: DNR, 인공호흡기 유지 중단 등)를 결정하는 것이 올바른 순서입니다.
④ 경장 영양 공급 및 기계 호흡 유도는 환자가 원하는 치료 중단 의사와 정반대되는 적극적 치료입니다. 환자의 자율적 결정을 무시하는 행위가 됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 75세 남성, 말기 폐암 악화 및 악액질 상태. 의식 명료. 주관적 호흡곤란 심화. "사망을 예상하고 치료 방식을 중단하기 위한 조치"를 원함.

진단적 접근: 이 경우 필요한 것은 추가 진단 검사가 아닌, 의사소통과 의사결정 과정의 문서화입니다. 1) 환자의 의사결정 능력 평가(의식 명료함). 2) 환자의 치료 목표와 선호도에 대한 심도 있는 대화(상담). 3) 사전 연명 의료 의향서(AD) 작성.

치료 계획 (Management Plan): AD 작성 후, 그 내용에 따라 구체적인 치료 계획을 수립합니다. 예를 들어, 호스피스·완화의료 팀의 연계를 통해 증상 조절(호흡곤란, 통증 관리)에 집중하고, 불필요한 검사 및 침습적 치료를 중단합니다. DNR 등 구체적 의사는 AD에 기반하여 별도 서식으로 작성할 수 있습니다.

주의사항: 환자의 의사가 AD에 명확히 기록되지 않았다면, 가족의 동의만으로 치료를 중단해서는 안 됩니다. 또한, AD 작성 후에도 환자의 의사가 변경될 수 있음을 상기시키고, 언제든지 변경 가능함을 알려야 합니다.