양극성 장애 환자에게 Lamotrigine을 증량하던 중, 환자가 전신에 피부 발진(rash)과 발열을 호소하며 내원했다. 가장 우선적으로 의심하고 조치해야 할 응급 상황은?

Lamotrigine은 치명적일 수 있는 피부 발진(SJS/TEN)의 위험이 있습니다. 특히 용량을 빠르게 증량할 때 위험이 커집니다. 피부 발진 발생 시 즉시 약물을 중단해야 합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 라모트리진(Lamotrigine)을 증량 중인 양극성 장애 환자로, 전신 피부 발진과 발열을 보입니다. 이는 라모트리진의 가장 심각하고 응급을 요하는 부작용인 스티븐스-존슨 증후군(SJS) / 독성 표피 괴사용해(TEN)의 초기 징후로 의심됩니다.

핵심! 라모트리진과 피부 부작용
라모트리진은 항경련제이자 기분 안정제로, 나트륨 채널 차단을 주요 기전으로 합니다. 그런데 용량을 빠르게 증량할 때 SJS/TEN의 위험이 현저히 증가합니다. SJS/TEN은 점막(구강, 생식기, 결막)과 피부에 광범위한 수포와 괴사를 일으키는 중증 약물 발진으로, Pathognomonic! "표피 박리"가 특징입니다. 사망률이 높으므로(특히 TEN), 발병 시 즉시 약물 중단과 함께 화상 치료 센터로의 이송이 필요합니다.

오답 분석
감별 포인트! ① 세로토닌 증후군: SSRI, SNRI 등 세로토닌 작용 약물과 연관. 정신 상태 변화, 근육 강직, 자율신경계 과활동(발한, 빈맥)이 삼중주. 피부 발진보다는 근육 증상이 주된 소견입니다.
② 항정신병약물 악성 증후군(NMS): 전형적 항정신병약물(할로페리돌 등)과 연관. 근육 강직, 고열, 자율신경계 불안정, 의식 저하가 특징. 크레아틴키나아제(CK) 상승이 동반됩니다.
④ 무과립구증: 클로자핀(Clozapine) 등 특정 약물과 연관. 발열, 인후통, 감염 증상이 나타나며, 절대 호중구 수가 < 500/μL로 떨어집니다.
⑤ 신성 요붕증: 리튬(Lithium)의 장기 사용과 연관. 다뇨, 다음, 저나트륨혈증이 특징입니다. 급성 발진과는 무관합니다.

치료 알고리즘
1. 가장 먼저 할 일: 라모트리진 즉시 중단.
2. 확진 및 평가: 피부과 긴급 상담, 피부 생검, 점막 침범 정도 평가.
3. 치료: 수액 공급, 감염 예방, 통증 조절. 중증도에 따라 스테로이드 정맥 주사 또는 면역글로불린 정맥 주사(IVIG) 고려.
4. 예방: 라모트리진은 저용량에서 시작해 서서히 증량해야 합니다. 환자에게 발진 발생 시 즉시 보고하도록 교육.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 여성, 양극성 장애 II형으로 라모트리진 25mg/day에서 2주마다 25mg씩 증량 중. 현재 100mg/day 복용 3일째, 갑자기 전신에 홍반성 발진과 38.5℃ 발열 발생. 구강 점막에 약간의 통증 호소.

진단적 접근:
1. 응급 평가(ABC): 기도, 호흡, 순환 상태 확인.
2. 신체 검진: 피부 박리 여부(니콜스키 징후), 점막(구강, 결막, 생식기) 침범 정도 정밀 평가.
3. 검사: 피부 생검(확진), 전해질, 신기능, 혈액 배양(2차 감염 배제).

치료 계획:
- 약물 중단: 라모트리진 및 다른 새로운 약물 즉시 중단.
- 지지 요법: 충분한 수액 공급, 무균적 창상 관리, 통증 조절(점막 통증 심함).
- 특이적 치료: 피부과 협진 하에 중증 SJS/TEN은 IVIG 또는 고용량 스테로이드 고려.
- 환자 교육: 향후 라모트리진 재투여 절대 금지. 다른 방향족 항경련제(카르바마제핀, 페니토인)에도 교차 반응 가능성 있음 주의.

주의사항:
- 절대 금기: 발진이 호전된다고 해서 라모트리진 재투여 시도 금물.
- 응급 상황 징후: 발진이 빠르게 진행, 수포 형성, 피부 박리, 호흡곤란, 혈역학적 불안정 시 즉시 중환자실 또는 화상센터 이송.