4세 아동이 "자꾸 넘어진다"고 내원했다. 환아는 뛸 때 발이 안쪽으로 향하고(In-toeing), 앉을 때 W자세로 앉는 것을 선호했다. 신체검진 상 고관절의 내회전 각이 80도(증가), 외회전 각이 20도(감소)로 측정되었다. X-ray는 정상이었다. 가장 가능성이 높은 진단은?
1대퇴골 전경(Anteversion) 증가✓ 정답
2내반슬 (Genu varum)
3편평족 (Flat feet)
4대퇴골두 무혈성 괴사 (LCPD)
5뇌성마비
해설
W-sitting 자세, In-toeing(안짱다리), 그리고 고관절 내회전 증가/외회전 감소는 '대퇴골 전경(Femoral anteversion) 증가'의 전형적인 소견이다. 대부분 8-10세경 자연 호전된다.
KMLE 핵심 해설
이 환아는 안짱걸음(In-toeing)과 W자세 앉기(W-sitting)를 주소로 내원했습니다. 신체검진에서 고관절 내회전 각이 80도(정상: 30-40도)로 현저히 증가하고, 외회전 각이 20도(정상: 40-60도)로 감소한 것이 핵심입니다. X-ray가 정상이라는 점은 뼈의 구조적 이상이나 대퇴골두 무혈성 괴사(Legg-Calvé-Perthes Disease, LCPD) 같은 병적 상태를 배제합니다.
정답 근거 및 기전: 이 소견들은 대퇴골 전경(Femoral Anteversion) 증가의 전형적인 3박자입니다. 대퇴골 전경이란 대퇴골 목이 대퇴골 간의 전방으로 기울어진 각도를 말합니다. 이 각도가 정상(10-15도)보다 커지면, 고관절의 내회전 범위는 자연스럽게 증가하고 외회전 범위는 제한됩니다. 이로 인해 아이는 내회전이 편한 자세인 W자세를 선호하게 되고, 걸을 때 발이 안쪽으로 돌아가는 안짱걸음이 나타납니다. 이는 3-8세 아동에서 흔히 관찰되는 생리적 변이로, 대부분 성장하면서(8-10세경) 자연스럽게 호전됩니다.
오답 분석: 감별 포인트! ②번 내반슬은 O자 다리로, 고관절 회전 각도보다는 슬관절 각도와 관련이 있습니다. 감별 포인트! ③번 편평족은 발바닥 아치의 소실로, 고관절 검진 소견과는 무관합니다. 감별 포인트! ④번 대퇴골두 무혈성 괴사(LCPD)는 4-8세 남아에서 호발하며, X-ray에서 대퇴골두의 편평화, 경화, 분열 등 특징적 소견을 보입니다. 문제에서 X-ray가 정상이라고 명시되어 있어 배제됩니다. 감별 포인트! ⑤번 뇌성마비는 비정상적인 근긴장도와 신경학적 징후(예: 깊은 힘줄 반사 항진, 발짱 증후군 등)를 동반하며, 단순한 걸음걸이 이상만으로 진단되지 않습니다.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 철저한 걸음걸이 분석(Gait analysis)과 고관절, 슬관절, 족관절의 동적/정적 검진. 내회전/외회전 각도 측정이 핵심입니다.
2. 확진 검사: 대퇴골 전경 증가는 임상적으로 진단 가능합니다. CT 스캔은 각도를 정확히 측정할 수 있지만, 방사선 노출을 고려해 진단이 불확실한 경우에만 제한적으로 시행합니다.
치료 계획:
1. 1차 치료 = 관찰 및 교육: 자연 호전이 대부분이므로, 특별한 치료는 필요 없습니다. 부모에게 자연 경과를 설명하고 안심시킵니다.
2. 환자 교육: W자세 앉기를 피하고, 다리를 꼬고 앉거나 바닥에 다리를 뻗고 앉는 자세를 권장합니다. 특수 신발이나 보조기는 효과가 입증되지 않았습니다.
3. 수술 적응증: 10세 이후에도 증상이 심하고(심한 안짱걸음으로 사회생활에 지장), 전경 각도가 50도 이상으로 유지될 때만 대퇴골 전술술(Femoral derotational osteotomy)을 고려합니다.
주의사항: 다른 병리(예: 뇌성마비, LCPD)를 배제하는 것이 중요합니다. 지속적인 통증, 파행, X-ray 이상 소견이 있다면 재평가가 필요합니다.
핵심 개념
대퇴골 전경(Femoral Anteversion) — 대퇴골 경부가 대퇴골 간의 전방으로 기울어진 각도. 소아기에 증가했다가 성장하며 감소하는 생리적 과정. 과도하게 증가하면 안짱걸음과 W자세 앉기의 원인이 됨.
안짱걸음(In-toeing Gait) — 걸을 때 발이 안쪽으로 향하는 걸음걸이. 원인은 대퇴골 전경 증가, 경골 내비틂(Tibial torsion), 전내반족(Metatarsus adductus) 등 부위에 따라 다양함.
W자세 앉기(W-sitting) — 무릎을 굽히고 엉덩이를 바닥에 대고, 발이 엉덩이 양옆으로 나와 몸체가 W 모양을 이루는 앉기 자세. 대퇴골 전경이 증가한 아이에게 편안한 자세이나, 장기적으로 고관절 내회전 구축을 악화시킬 수 있어 피하는 것이 좋음.
고관절 내회전/외회전 측정(Hip Internal/External Rotation Measurement) — 아이가 엎드린 상태에서 무릎을 90도 굽힌 후, 정강이를 움직여 고관절의 내회전과 외회전 범위를 측정하는 검사. 내회전 증가와 외회전 감소는 대퇴골 전경 증가의 특징적 소견.
대퇴골 전술술(Femoral Derotational Osteotomy) — 심한 대퇴골 전경 증가로 인해 보행에 심한 지장을 주는 10세 이상의 소아에서 시행하는 수술. 대퇴골을 절단하여 회전 변형을 교정한 후 금속판과 나사로 고정함.