臨床護理情境
在台灣的皮膚科門診或腫瘤病房,護理師照顧皮膚惡性腫瘤病人時:
評估 (Assessment):需詳細評估病灶的外觀(大小、形狀、顏色、有無潰瘍、滲液)、位置、疼痛程度(使用疼痛量表)、病人的防曬習慣及對疾病的認知。
護理診斷 (Nursing Diagnosis):可能包括「皮膚完整性受損」、「急性疼痛」、「知識缺失(特定的)」、「潛在危險性感染」等。
護理計畫 (Nursing Care Plan):
- 目標:病人能說出皮膚自我檢查的方法與防曬重要性,疼痛得到緩解。
- 措施:教導每日在光線充足處進行全身皮膚檢查(可使用鏡子協助),記錄變化。指導正確防曬(出門前30分鐘塗抹足量防曬乳,每2小時補充,穿戴帽子、長袖衣物)。疼痛時依醫囑給予止痛藥,並評估效果。保持病灶清潔乾燥,使用醫師處方的藥膏或敷料,切勿自行加壓或摳抓。
跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration):若病灶出現快速變化、嚴重疼痛、感染跡象(紅、腫、熱、痛、化膿)或大量出血,應立即通知醫師。手術前需完成術前準備,術後則與傷口造口護理師合作照護傷口。
病人衛教 (Patient Education):「王先生,您身上的這個傷口是皮膚癌,我們要像照顧雞蛋一樣『輕柔保護』它,不能壓它或去抓它。每天洗澡後可以對著鏡子看看它有沒有變大、破皮、流血或流組織液。最重要的是,出門一定要防曬,因為太陽是讓皮膚癌復發的最大兇手。」
護理安全提醒:
絕對禁止對惡性腫瘤病灶進行按摩、熱敷或加壓,這些都可能造成癌細胞擴散的風險。換藥時嚴格執行無菌技術,預防感染。衛教時須確認病人理解「何時需返診」(如ABCDE變化)。
國考陷阱提醒:注意!國考常將「一般傷口護理」原則(如加壓止血、熱敷促進循環)套用在「惡性傷口/腫瘤」上,這是經典陷阱。務必記住:
易混淆!對惡性病灶的處理原則是「觀察、保護、避免刺激」,而非積極的物理性處置。