MyMerci › 歷屆試題 › 內外科護理學
MyMerci — 題目與詳細解析，全部免費
免費開始
內外科護理學
題目
林先生在輸血過程中出現頭痛、咳嗽、呼吸困難、心跳加快及血壓升高等情形，最有可能是出現下列 那一種輸血反應？
1
急性溶血反應
2
循環過度負荷
✓ 正確答案
3
過敏反應
4
輸血相關之急性肺損傷
解析
呼吸困難、咳嗽 (肺水腫) 伴隨「血壓升高」和心跳加快，是輸血速度過快或量過多導致的「循環過度負荷(TACO)」。
相同主題的下一題 有關巴金森氏症病人服用抗膽鹼激性製劑trihexyphenudyl（Artane®）之敘述，下列何者正確？ 深入解析 國考解析
考點分析 (Exam Focus) ：此題考的是輸血反應 (Transfusion Reaction) 的鑑別診斷。題幹中林先生出現的症狀組合，特別是呼吸困難、咳嗽 ，合併血壓升高 ，是區分循環過度負荷 (Transfusion-Associated Circulatory Overload, TACO) 與其他輸血反應的關鍵。正確答案為選項2，因為這些症狀典型地反映了體液容積過量 (Fluid Volume Excess) 的狀態。護理學理整合 (Nursing Theory Integration) ：TACO 的病理生理機轉是輸血速度過快或輸血量超過病人心臟負荷，導致前負荷 (Preload) 增加。這會引起肺靜脈壓 (Pulmonary Venous Pressure) 上升，導致肺水腫 (Pulmonary Edema) ，臨床表現即為呼吸困難、咳嗽（可能咳出粉紅色泡沫痰）。身體為了代償，交感神經系統會被活化，導致心跳加快、血壓升高 。護理重點在於立即停止輸血、維持呼吸道通暢（如採高坐臥位）、給予氧氣，並通知醫師，可能需要使用利尿劑（如Furosemide）。選項比較 (Options Comparison) ：
1. 急性溶血反應 (Acute Hemolytic Reaction) ：典型症狀為發燒、畏寒、低血壓 、血紅素尿 (Hemoglobinuria) 、腰背痛。題幹中的「血壓升高」與此反應的典型低血壓表現相反，是重要鑑別點。
2. 循環過度負荷 (TACO) ：正確答案 。症狀為呼吸困難、咳嗽、心跳加快、血壓升高 、頸靜脈怒張、水腫。血壓升高是與其他反應（如過敏、溶血）區別的關鍵。
3. 過敏反應 (Allergic Reaction) ：輕微者可能出現蕁麻疹、皮膚搔癢；嚴重過敏反應（Anaphylaxis）會出現呼吸困難、低血壓、支氣管痙攣。但通常不會有「血壓升高」的表現。
4. 輸血相關之急性肺損傷 (Transfusion-Related Acute Lung Injury, TRALI) ：症狀與TACO相似（呼吸困難、低血氧），但通常發生在輸血後6小時內，且常伴隨低血壓 和發燒，血壓通常不會升高。高頻考點整理 ：1. TACO vs TRALI 的鑑別 （血壓：TACO↑ vs TRALI↓；發燒：TACO無 vs TRALI可能有）。2. 急性溶血反應的典型症狀與處理 （立即停止輸血、維持輸液、監測尿量）。3. 輸血反應的通用處理原則 ：停止輸血 、保持靜脈管路通暢、通知醫師、核對血品與病人資料。記憶口訣 ：「循環過載血壓高，肺水腫來咳又喘；溶血過敏血壓掉，發燒畏寒要記牢。 」延伸學習 ：複習心臟衰竭 (Heart Failure) 病人的輸血護理（需特別注意輸血速度）、各種輸血反應 的發生時間與處理流程。
臨床情境 臨床護理情境
在台灣醫院病房，護理師為一位有心臟病史的老年病人輸血時，若病人主訴呼吸困難、咳嗽，護理師應立即執行：
1. 評估 (Assessment) ：立即評估生命徵象（特別注意血壓、心跳、呼吸速率、血氧飽和度 (SpO2) ）、聽診肺部是否有囉音 (Crackles)、評估頸靜脈是否怒張。
2. 護理診斷 (Nursing Diagnosis) ：氣體交換障礙 (Impaired Gas Exchange) / 體液容積過量 (Fluid Volume Excess) 。
3. 護理計畫與措施 ：
- 立即行動 ：停止輸血！ 更換為生理食鹽水輸液管路，保持靜脈通路。
- 體位 ：協助病人採高坐臥位 (High Fowler's position) ，以利呼吸。
- 給氧 ：依醫囑給予氧氣，並監測SpO2。
- 通知 ：立即通知醫師，並準備可能使用的藥物（如靜脈注射利尿劑Furosemide）。
4. 病人衛教 ：向病人及家屬簡要說明：「林先生，因為輸血速度可能對您的心臟造成一點負擔，我們先暫停輸血，讓您坐高一點呼吸會比較順暢，醫師會過來評估並用藥幫助您把多餘的水分排出來。」護理安全提醒 ：輸血時務必遵守「慢速開始，密切監測 」原則，尤其對老年、心腎功能不佳、兒童等高風險病人，前15分鐘速度宜更慢（如1-2 mL/min），並於床邊持續監測至少15分鐘。嚴格執行輸血核對（三讀五對），錯誤輸血是嚴重的警訊事件。國考陷阱提醒 ：國考很愛考「血壓變化 」來區分不同輸血反應！記住：TACO（循環過度負荷）血壓「升高」 ；而急性溶血、嚴重過敏、敗血症反應、TRALI 通常伴隨血壓「下降」 。看到「血壓升高」搭配呼吸症狀，優先想到TACO。
重要概念
循環過度負荷 (Transfusion-Associated Circulatory Overload, TACO) — 因輸血速度過快或輸血量超過病人心血管系統的負荷能力，導致體液容積過量。臨床特徵包括急性呼吸困難、咳嗽、心跳過速、高血壓 、頸靜脈怒張，聽診肺部有囉音。是常見的輸血反應之一。急性溶血反應 (Acute Hemolytic Reaction) — 因輸入血型不合的血液，導致受血者體內抗體與輸入的紅血球發生免疫反應，造成紅血球在血管內迅速破壞（溶血）。症狀嚴重，包括發燒、畏寒、低血壓 、心搏過速、呼吸困難、腰背痛、血紅素尿，可能導致急性腎衰竭和瀰漫性血管內凝血 (DIC)。肺水腫 (Pulmonary Edema) — 指過多的液體積聚在肺部的肺泡和間質組織中，影響氣體交換。在TACO中，是因為肺靜脈壓 上升導致。症狀包括呼吸困難（尤其平躺時加劇）、咳嗽（可能咳出粉紅色泡沫痰）、焦慮、蒼白、盜汗，聽診可聞及囉音。前負荷 — 指心臟在舒張末期，心室開始收縮前，心室肌纖維被拉長的程度，通常與心室舒張末期的容積或壓力有關。在臨床上，常以中心靜脈壓 (CVP) 來間接評估右心的前負荷。輸血過量會直接增加前負荷。利尿劑 (Diuretic) - Furosemide — 一種環狀利尿劑 (Loop diuretic)，作用於腎臟亨爾氏環 (Loop of Henle)，能快速且強效地促進鈉、氯和水的排出，減少體液容積。在處理TACO時，是醫師常用來快速減輕肺水腫 和心臟前負荷的藥物。護理師需監測電解質（特別是鉀離子）和尿量。
相同主題題目
用 MyMerci 全面準備護理師國家考試
免費提供歷屆試題與詳細解析。分析弱點、追蹤進度，讀得更聰明。
免費開始
僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。