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內外科護理學
題目
有關心包填塞（cardiac tamponade）症狀的敘述，下列何者錯誤？
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1
頸靜脈怒張
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2
心跳變快
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3
尿量減少
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4
收縮壓上升
✓ 正確答案
解析
心包填塞會壓迫心臟，使心室無法充分填充，導致心輸出量「下降」，進而造成「低血壓」及脈壓差變窄。
深入解析
國考解析
考點分析 (Exam Focus)：此題考的是心包填塞 (Cardiac Tamponade)的臨床表徵與病理生理學。正確答案是選項4「收縮壓上升」，因為心包填塞會導致心輸出量 (Cardiac Output, CO) 下降，進而引起低血壓，而非血壓上升。
護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：心包填塞是指心包腔內積聚過多液體（如血液、滲出液），導致心包腔壓力急遽升高，壓迫心臟。這會造成：
1. 心室舒張期填充 (Ventricular Diastolic Filling)受阻 → 每搏輸出量 (Stroke Volume) 減少。
2. 心輸出量 (CO) 下降 → 啟動代償機轉：交感神經興奮，使心跳加快（心搏過速 (Tachycardia)）。
3. CO下降導致全身灌流 (Systemic Perfusion)不足，腎臟血流減少 → 尿量減少 (Oliguria)。
4. 心包腔壓力高，阻礙靜脈血回流至右心 → 中心靜脈壓 (Central Venous Pressure, CVP)升高 → 臨床表現為頸靜脈怒張 (Jugular Vein Distention, JVD)。
5. 由於每搏輸出量固定且減少，收縮壓會下降，而舒張壓因周邊血管收縮代償可能維持或略升，導致脈壓變窄 (Narrowed Pulse Pressure)。因此，「收縮壓上升」是錯誤的敘述。
選項比較 (Options Comparison)：
• 選項1「頸靜脈怒張」：正確。因靜脈回流受阻，CVP升高。
• 選項2「心跳變快」：正確。為心輸出量下降時，身體代償性的心搏過速。
• 選項3「尿量減少」：正確。因心輸出量下降導致腎臟灌流不足。
• 選項4「收縮壓上升」：錯誤！ 心包填塞的典型血流動力學變化是低血壓 (Hypotension)、脈壓變窄，此為Beck's triad（低血壓、頸靜脈怒張、心音模糊）的表現之一。
高頻考點整理：Beck's Triad 貝克氏三徵（低血壓、頸靜脈怒張、心音模糊/遙遠） / 心包填塞 vs 張力性氣胸 (Tension Pneumothorax) 的鑑別 / 奇脈 (Pulsus Paradoxus) 的定義與臨床意義（吸氣時收縮壓下降 >10 mmHg）
記憶口訣：「心包填塞壓心臟，血回不來（JVD）、打不出去（低血壓、尿少）、心臟狂跳（代償性心搏過速）想幫忙。」
延伸學習：建議複習心包炎 (Pericarditis)的護理（胸痛、心包摩擦音）、以及各種導致心因性休克 (Cardiogenic Shock)的病因比較。
臨床情境
臨床護理情境
在台灣的急診或心臟外科病房，若遇到疑似心包填塞的個案（例如：開心手術後、胸部外傷、癌症轉移），護理師應：
評估 (Assessment)：密切監測生命徵象，特別是血壓、脈搏、脈壓、呼吸型態及血氧飽和度 (SpO2)。評估是否有Beck's triad：低血壓、頸靜脈怒張（請病人採半坐臥，觀察頸部）、聽診心音是否模糊或遙遠。觀察是否有奇脈（使用血壓計測量）。評估意識狀態、皮膚是否濕冷（灌流不足）、及每小時尿量 (Hourly Urine Output)。
護理診斷 (Nursing Diagnosis)：心輸出量減少 (Decreased Cardiac Output) 與心包填塞導致心室填充受阻有關。/ 組織灌流失效 (Ineffective Tissue Perfusion)（周邊、腎臟）與心輸出量減少有關。
護理計畫與措施：立即通知醫師！準備心包穿刺術 (Pericardiocentesis)或外科手術。維持病人絕對臥床休息，減少耗氧。依醫囑給予氧氣。建立並維持靜脈管路，備妥升壓劑。精確記錄輸出入量。
跨專業合作：緊急通知心臟內/外科醫師、麻醉科醫師。可能需要緊急超音波（心臟超音波）確認診斷。與放射科合作進行心包穿刺術。
病人衛教：向病人及家屬簡要說明情況緊急性：「心臟外面積水壓到心臟，需要緊急把水抽出來，讓心臟能正常跳動。」安撫其情緒。
護理安全提醒：此為內科急症！任何生命徵象惡化（尤其是血壓持續下降、意識改變）都需立即回報。搬動病人需謹慎，避免加重血流動力學不穩定。監測心律，因心包填塞可能合併電氣交替 (Electrical Alternans)。
國考陷阱提醒：注意！國考常將「心包填塞」與「張力性氣胸」症狀混淆。兩者都會有呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張，但張力性氣胸會有氣管偏移 (Tracheal Deviation)、患側呼吸音消失、叩診反響過強 (Hyperresonance)。心包填塞則有心音模糊和奇脈。
重要概念
- 心包填塞 — Cardiac Tamponade。指心包腔內積聚液體（如血液、滲出液），導致心包腔壓力急遽升高，壓迫心臟，妨礙心室舒張期填充，進而造成心輸出量下降的一種危及生命的內科急症。
- Beck's Triad — 貝克氏三徵。心包填塞的典型臨床三徵：1. 動脈性低血壓 (Arterial Hypotension)。2. 頸靜脈怒張 (Jugular Vein Distention)。3. 心音模糊或遙遠 (Muffled or Distant Heart Sounds)。
- 頸靜脈怒張 — Jugular Vein Distention (JVD)。因中心靜脈壓升高，導致頸部靜脈明顯充盈、擴張的現象。評估時病人通常採半坐臥（30-45度），是右心衰竭、心包填塞、張力性氣胸等疾病的重要徵象。
- 奇脈 — Pulsus Paradoxus。指吸氣時收縮壓下降幅度超過正常範圍（>10 mmHg）的現象。常見於心包填塞、阻塞性肺病、張力性氣胸等狀況，是因胸腔內壓力變化異常影響心臟填充所致。
- 心包穿刺術 — Pericardiocentesis。一種治療性及診斷性程序，使用針頭或導管穿刺心包腔，以抽吸積液，緩解心包填塞的壓力。通常在心臟超音波導引下進行，以增加安全性。
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