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內外科護理學
題目
有關脊髓損傷後脊髓休克期照護的敘述，下列何者錯誤？
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1
肛門反射出現表示脊髓休克期已結束
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2
可以插鼻胃管引流胃液減壓
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3
可使用高劑量類固醇治療以減輕脊髓水腫
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4
經電腦斷層攝影可確診為完全或不完全脊髓損傷
✓ 正確答案
解析
脊髓休克期間所有反射消失，必須等到休克期結束(如肛門反射恢復)，才能判斷損傷的完全/不完全。
深入解析
國考解析
考點分析 (Exam Focus)：此題考的是脊髓損傷 (Spinal Cord Injury, SCI)後脊髓休克期 (Spinal Shock)的護理照護與評估要點。正確答案是選項4，因為它混淆了「診斷工具」與「臨床判斷時機」。電腦斷層攝影 (CT) 雖然能清楚顯示脊椎結構性損傷（如骨折、脫位），但無法在脊髓休克期「確診」損傷是完全性或不完全性，必須等到休克期結束、反射功能恢復後，才能進行神經學檢查來判斷。
護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：脊髓休克是脊髓損傷後，損傷平面以下立即發生的暫時性神經功能喪失，包括弛緩性癱瘓 (Flaccid Paralysis)、感覺喪失、所有反射消失（包括深部肌腱反射、肛門反射、球海綿體反射）。這是由於脊髓神經元暫時失去興奮性所致，通常持續數小時至數週。休克期結束的標誌是反射弧功能恢復，最常以肛門反射 (Anal Wink Reflex) 或球海綿體反射 (Bulbocavernosus Reflex) 的出現作為判斷依據。在休克期內，無法準確評估最終的神經損傷程度。
選項比較 (Options Comparison)：
1. 正確。肛門反射的出現是脊髓休克期結束的臨床指標之一，此時才能開始評估損傷的完全性。
2. 正確。脊髓損傷（尤其頸髓損傷）常導致腸胃道麻痺 (Gastrointestinal Paralysis)，插鼻胃管進行胃減壓是標準護理措施，可預防腹脹、嘔吐及吸入性肺炎。
3. 正確。根據過去的臨床指引（如NASCIS III研究），在損傷後8小時內給予高劑量甲基強效松龍 (Methylprednisolone)靜脈輸注，被認為有助於減輕脊髓水腫與發炎反應，以保存神經功能。雖然近年其效益與風險有爭議，但作為歷史標準治療，此敘述在國考中常被視為正確。
4. 錯誤！ 電腦斷層攝影 (CT) 主要用於評估脊椎的骨骼結構（骨折、脫位、穩定性），而磁振造影 (MRI)則能更佳地顯示脊髓實質、韌帶及軟組織的損傷。然而，無論哪種影像學檢查，都無法在脊髓休克期「確診」損傷是完全性或不完全性。這必須依賴休克期結束後的神經學檢查，根據薦部保留 (Sacral Sparing)（肛門周圍感覺、肛門括約肌自主收縮、腳趾屈曲）是否存在來判斷。
高頻考點整理：脊髓休克 vs 神經性休克的區別 / 完全性 vs 不完全性脊髓損傷的判斷標準（薦部保留） / 頸髓損傷的急性期護理重點（呼吸、血壓、體溫、腸胃）
記憶口訣：「休克期，反射停；肛門現，才分明。CT看骨頭，MRI看脊髓；完全不完全，要靠神經查（薦部保留）。」
延伸學習：建議複習不同節段脊髓損傷（如C3-C5影響呼吸、T6以上易有自主神經反射異常）的特定護理問題，以及神經性休克 (Neurogenic Shock) 的處置（低血壓、心搏過緩、周邊血管擴張）。
臨床情境
臨床護理情境
在台灣急診或神經外科加護病房，接收一位疑似頸椎損傷的車禍病人。護理師的立即行動包括：
- 評估 (Assessment)：使用美國脊髓損傷協會 (ASIA) 損傷分級進行完整神經學檢查，但需記錄「處於脊髓休克期」。監測生命徵象，特別注意是否有低血壓合併心搏過緩（神經性休克徵象），以及呼吸型態與血氧濃度。
- 護理診斷 (Nursing Diagnosis)：低效性呼吸型態 / 潛在危險性損傷（續發於感覺運動功能缺失）/ 排便失禁 / 潛在危險性自主神經反射異常 (Autonomic Dysreflexia)。
- 護理計畫與措施：維持脊椎軸向翻身、使用頸圈固定。插入鼻胃管減壓。監測腸蠕動音，計畫腸道訓練。執行被動關節運動，預防關節攣縮。密切監測尿量，可能需要間歇性導尿。
- 跨專業合作：立即通知醫師病人神經學狀態。準備高劑量類固醇輸液（若醫囑指示）。協助進行影像學檢查（X光、CT、MRI）。與復健師合作，早期開始復健計畫。
- 病人衛教：向家屬解釋脊髓休克是暫時狀態，目前無法預測最終恢復程度。說明各項管路（鼻胃管、導尿管）與固定措施的重要性。
護理安全提醒：絕對禁止隨意移動病人頸部！必須維持脊椎中立位置。對於高頸髓損傷病人，呼吸衰竭是首要死因，需備妥氣管內管及呼吸器。注意體溫調節失常，避免過熱或過冷。
國考陷阱提醒：國考常混淆「脊髓休克」與「神經性休克」。前者是反射功能暫時喪失；後者是自主神經系統受損導致低血壓、心搏過緩、周邊血管擴張。另外，常將「薦部保留」作為不完全損傷的關鍵，與完全損傷（無任何薦部保留）做對比出題。
重要概念
- 脊髓休克 (Spinal Shock) — 脊髓受到急性嚴重損傷後，損傷平面以下立即出現的暫時性神經功能喪失狀態。特徵為弛緩性癱瘓、感覺完全喪失、所有反射（包括深部肌腱反射與自主神經反射）消失。這是一種「脊髓神經元暫時性功能抑制」的生理狀態，並非循環血量不足的休克。持續時間從數小時到數週不等，結束的標誌是反射活動的恢復（如球海綿體反射、肛門反射）。
- 薦部保留 (Sacral Sparing) — 判斷脊髓損傷是否為「不完全性」的關鍵臨床徵象。意指在損傷平面以下，最遠端的薦髓節段（S4-S5）所支配的功能仍有部分保留。檢查包括：肛門周圍皮膚的感覺（輕觸、針刺）、肛門括約肌的自主收縮能力，以及深部肛門反射。若存在任何一項薦部保留，即表示損傷是不完全性的，預後通常比完全性損傷好。
- 自主神經反射異常 (Autonomic Dysreflexia) — 一種發生在脊髓損傷平面在T6或以上病人的危及生命的醫療急症。由於損傷平面以下的傷害性刺激（最常見是膀胱脹滿或便秘），引發不受控制的自律神經反射，導致陣發性高血壓、劇烈頭痛、面部潮紅、鼻塞、心搏過緩，以及損傷平面以上出汗。損傷平面以下則可能出現血管收縮、皮膚蒼白。必須立即移除刺激源（如導尿、排便），並降低血壓，否則可能導致癲癇、腦出血或死亡。
- 神經性休克 (Neurogenic Shock) — 因高位脊髓損傷（通常T6以上）導致交感神經張力喪失所引起的循環系統衰竭。病理機轉是交感神經對心臟的加速作用及對周邊血管的收縮作用消失。臨床表徵為低血壓、心搏過緩、周邊血管擴張（皮膚溫暖乾燥）。這是一種分布性休克，需與低血容性休克（皮膚冰冷濕黏、心搏過速）及脊髓休克（神經功能抑制）區分。處置包括輸液、血管加壓劑，有時需使用Atropine。
- 甲基強效松龍 — 一種合成的糖皮質類固醇。在急性脊髓損傷的歷史治療中，曾依據NASCIS III研究，建議在損傷後8小時內給予高劑量靜脈輸注（30 mg/kg負荷劑量，後續5.4 mg/kg/hr維持23小時），以期減輕脊髓水腫與發炎反應，保存神經功能。但其臨床效益與顯著的副作用風險（如高血糖、感染、消化道出血）存在爭議，目前許多指引已不再常規推薦。護理師給藥時需嚴格監測血糖、感染徵象及消化道不適。
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