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內外科護理學
題目
有關敗血症第一小時組合照護（hour-1 bundle）之敘述，下列何者正確？①應快給與抗生素使用，但須先做血液培養 ②施打 1 種或多種廣效抗生素療程約 7～10 天 ③病人低血壓或血清乳酸值大於2 mmol/L，應儘快輸液以 40 mL/kg 量輸注 ④病人低血壓在輸液後維持平均動脈壓至少大於或等於60 mmHg
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1
①②
✓ 正確答案
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①③
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3
②④
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4
③④
解析
根據 Surviving Sepsis Campaign 指引：① 應在「給予抗生素前」完成「血液培養」。② 立即給予「廣效」抗生素。③ 輸液建議量為 30mL/kg。④ MAP 目標應 > 65 mmHg。
深入解析
國考解析
考點分析 (Exam Focus)：此題考的是敗血症 (Sepsis)與敗血性休克 (Septic Shock)的緊急處置黃金標準——第一小時組合照護 (Hour-1 Bundle)。這是內外科護理學與急重症護理的絕對高頻考點，重點在於「黃金一小時」內必須完成的關鍵措施及其執行順序與標準。
護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：敗血症是身體對感染產生失調性反應，導致危及生命的器官功能障礙。Hour-1 Bundle 的核心理念是「與時間賽跑」，早期識別與積極處置能顯著降低死亡率。其五大要素環環相扣：易混淆！ 1. 測量乳酸：評估組織灌流不足。2. 使用抗生素前抽血培養：提高病原體檢出率，避免抗生素干擾。3. 廣效抗生素：立即啟動經驗性治療，覆蓋可能病原。4. 快速輸液復甦：改善前負荷與組織灌流。5. 使用升壓劑：當輸液無法維持足夠血壓時，維持終端器官灌流壓力。
選項比較 (Options Comparison)：
① 正確。根據 Surviving Sepsis Campaign (SSC) 指引，應在給予抗生素「前」盡快完成血液培養，以利後續精準治療。這是關鍵順序，國考常考。
② 正確。一旦懷疑敗血症或敗血性休克，應在識別後「1小時內」儘快給予一種或多種廣效抗生素。療程長短需視臨床反應與感染源控制而定，但初始處置重點是「快給」。
③ 錯誤。輸液復甦的建議初始劑量為 30 mL/kg 的晶體溶液，而非 40 mL/kg。這是必須記住的關鍵數值。
④ 錯誤。輸液後若仍為低血壓（敗血性休克），使用升壓劑的目標是維持 平均動脈壓 (MAP) ≥ 65 mmHg，而非 60 mmHg。60 mmHg 是過低的目標，無法確保腎臟等重要器官的灌流。
高頻考點整理：1. Hour-1 Bundle 五大措施順序與內容。 2. 敗血性休克輸液復甦：30 mL/kg 晶體溶液。 3. 敗血症/敗血性休克的血流動力學目標：MAP ≥ 65 mmHg, CVP 8-12 mmHg, ScvO2 ≥ 70%。
記憶口訣：「敗血急救黃金1小時：抽（血培）、打（抗生素）、灌（30cc/kg輸液）、升（MAP到65）」
延伸學習：對比「敗血症三小時組合照護 (3-Hour Bundle)」與「敗血症六小時組合照護 (6-Hour Bundle)」的舊指引，理解治療觀念的演進。同時複習常見升壓劑（如 Norepinephrine）的使用與護理。
臨床情境
臨床護理情境
在台灣急診或內外科病房，護理師發現病人出現發燒、心跳過速、呼吸急促、意識改變，且血壓偏低，應高度懷疑敗血症。此時應：
1. 評估 (Assessment)：立即測量生命徵象、抽血檢查乳酸 (Lactate)、完成血液培養（至少兩套，從不同部位抽取）、評估感染源（如傷口、尿液、痰液）。
2. 護理診斷 (Nursing Diagnosis)：組織灌流失效 (Ineffective Tissue Perfusion) 與 體液容積缺失 (Deficient Fluid Volume) 相關於全身性發炎反應導致血管擴張與微血管滲漏。
3. 護理計畫 (Nursing Care Plan)：目標是在一小時內完成Bundle。措施包括：建立兩條大管徑靜脈導管、協助醫師完成必要檢查、遵醫囑準備並執行廣效抗生素給藥（注意給藥時間紀錄）、監測輸液反應與生命徵象變化。
4. 跨專業合作 (Interdisciplinary Collaboration)：立即通知醫師或啟動「敗血症急救團隊 (Sepsis Response Team)」。準備好升壓劑（如 Levophed），並備妥中央靜脈導管置入所需用物，以便需要時能快速建立監測與給藥途徑。
5. 病人衛教 (Patient Education)：向家屬簡要說明：「病人目前有嚴重感染，身體反應劇烈導致血壓不穩，我們正在進行最緊急的標準治療，包括強效抗生素和大量點滴，請您放心，我們會密切監控。」
護理安全提醒：給藥安全至關重要，抗生素必須在「抽完血培養」後儘快給予。快速輸液時，需密切監聽肺音，預防急性肺水腫 (Acute Pulmonary Edema)。使用升壓劑時，必須經由中央靜脈導管給予，並嚴防藥物外滲導致組織壞死。
國考陷阱提醒：國考常混淆「輸液量 (30 vs 40 mL/kg)」和「MAP目標值 (65 vs 60 mmHg)」。也常將「先給抗生素」還是「先抽血培養」的順序顛倒出題。記住口訣：「先抽後打，30灌到65」。
重要概念
- 敗血症 — 指因感染引起宿主反應失調，導致危及生命的器官功能障礙。診斷標準為疑似或確診的感染，加上 SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) 分數較基線上升 ≥ 2 分。
- 敗血性休克 (Septic Shock) — 敗血症的一個子集，其循環、細胞和代謝異常嚴重，足以顯著增加死亡率。臨床定義為：在充分輸液復甦後，仍需升壓劑來維持平均動脈壓 (MAP) ≥ 65 mmHg，且血清乳酸值 > 2 mmol/L。
- 第一小時組合照護 (Hour-1 Bundle) — 由「拯救敗血症運動 (Surviving Sepsis Campaign)」提出的緊急處置方案，要求在識別敗血症或敗血性休克後的「第一小時內」完成五大措施：測量乳酸、使用抗生素前完成血液培養、廣效抗生素、快速輸液復甦（30 mL/kg）、若輸液後仍低血壓則使用升壓劑維持 MAP ≥ 65 mmHg。
- 平均動脈壓 (Mean Arterial Pressure, MAP) — 一個心動週期中動脈壓力的平均值，是反映終端器官灌流壓力的重要指標。計算公式約為：舒張壓 + 1/3(收縮壓-舒張壓)。敗血性休克的治療目標是維持 MAP ≥ 65 mmHg。
- 乳酸 — 一種在組織缺氧（無氧代謝）時會升高的物質。血清乳酸值 > 2 mmol/L 是組織灌流不足的標誌，常用於敗血症的嚴重度分層與治療反應監測。
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