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內外科護理學
題目
有關單側自發性氣胸病人之身體檢查評估結果，下列何者錯誤？
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1
吸氣時，胸廓兩側不對稱
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2
患側觸覺震顫減弱
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3
患側叩診為過度反響音
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4
橫膈膜離軌度變大
✓ 正確答案
解析
氣胸時，氣體堆積在肋膜腔，使患側肺部塌陷，導致「橫膈膜離軌度變小」或無法測得。
深入解析
國考解析
考點分析 (Exam Focus)：此題考的是自發性氣胸 (Spontaneous Pneumothorax)病人的身體評估與理學檢查發現。正確答案是選項4，因為氣胸時，患側橫膈膜因肺部塌陷、胸腔內氣體積聚而下降且活動度受限，導致橫膈膜離軌度 (Diaphragmatic Excursion)變小或消失，而非變大。
護理學理整合 (Nursing Theory Integration)：自發性氣胸是指無明顯外傷下，肺泡破裂導致空氣進入肋膜腔，使肋膜腔內壓力 (Intrapleural Pressure)上升，導致患側肺部塌陷。理學檢查的發現都源於此病理生理變化：
1. 肺部塌陷 → 患側胸廓在吸氣時擴張受限 → 兩側不對稱。
2. 空氣阻隔了聲音的傳導 → 觸覺震顫 (Tactile Fremitus)減弱。
3. 肋膜腔充滿空氣 → 叩診時為過度反響音 (Hyperresonance)。
4. 肺部塌陷及胸腔內氣體積聚，使橫膈膜受壓下移且活動空間受限 → 橫膈膜離軌度變小。
選項比較 (Options Comparison)：
• 選項1（吸氣時，胸廓兩側不對稱）：正確。患側肺部塌陷，吸氣時擴張不良，與健側形成對比。
• 選項2（患側觸覺震顫減弱）：正確。空氣是聲音的不良導體，會阻隔聲波傳至胸壁。
• 選項3（患側叩診為過度反響音）：正確。充滿空氣的肋膜腔叩診音類似敲打空盒子的聲音。
• 選項4（橫膈膜離軌度變大）：錯誤。這是本題的陷阱。橫膈膜離軌度是指深呼吸時橫膈膜移動的距離。氣胸時，患側橫膈膜因肺部容積減少及氣體壓迫，活動度會減小甚至固定不動。
高頻考點整理：
1. 氣胸的三大典型理學檢查發現：觸覺震顫減弱、叩診過度反響音、呼吸音減弱或消失。
2. 肋膜積水 (Pleural Effusion) vs. 氣胸 (Pneumothorax) 的叩診音比較：積水為鈍音/實音 (Dullness)，氣胸為過度反響音。
3. 張力性氣胸 (Tension Pneumothorax) 的緊急徵象：氣管偏移至健側、頸靜脈怒張、低血壓、呼吸窘迫，為急症！
記憶口訣：
「氣胸三低一高」：觸覺震顫低、呼吸音低、橫膈活動低，叩診音高（過度反響）。
延伸學習：
建議複習呼吸系統的理學檢查技巧（視、觸、叩、聽），並比較不同胸腔疾病（如肺炎、肺氣腫、肋膜積水）的評估發現差異。
臨床情境
臨床護理情境
在台灣的急診或胸腔科病房，護理師遇到疑似自發性氣胸的年輕瘦高男性病人時，應進行以下評估與處置：
評估 (Assessment)：
• 主觀資料：突發性患側尖銳胸痛、呼吸困難（尤其活動時）。
• 客觀資料：監測生命徵象，注意是否有呼吸過速 (Tachypnea)、血氧飽和度 (SpO2)下降、氣管是否居中（若偏移至健側，需警覺張力性氣胸！）。執行理學檢查，確認上述「三低一高」的典型發現。
護理診斷 (Nursing Diagnosis)：
• 氣體交換障礙 (Impaired Gas Exchange) 與肺部塌陷有關。
• 急性疼痛 (Acute Pain) 與肋膜受刺激有關。
• 焦慮 (Anxiety) 與呼吸困難及對疾病的不確定感有關。
護理計畫與措施：
• 立即協助病人採半坐臥位 (Semi-Fowler's position)，以利健側肺部擴張。
• 給予氧氣治療，監測 SpO2 及動脈血氣體分析 (ABG) 結果。
• 準備並協助醫師執行胸腔穿刺放液或放置胸管 (Chest Tube)引流。放置後需密切監測引流系統（如水封瓶）功能、引流量及性質。
• 衛教病人避免用力咳嗽、提重物、潛水或高空飛行，直到醫師確認完全康復。
護理安全提醒：
對於放置胸管的病人，務必確保引流系統密閉、通暢、低於胸腔位置。嚴禁夾閉胸管（除非特定醫囑如更換瓶子）。若發現大量氣泡持續冒出、引流突然停止或病人呼吸狀況惡化，須立即通知醫師。
國考陷阱提醒：
注意！國考常考「異常發現 vs. 正常發現」的對比。氣胸時，橫膈膜離軌度是變「小」，這與直覺可能相反（有人誤以為氣多會動得大），務必記住「肺部塌陷壓迫，活動度下降」的原則。另外，也要區分「過度反響音」（氣胸）和「實音」（肋膜積水、腫瘤）的差異。
重要概念
- 自發性氣胸 (Spontaneous Pneumothorax) — 指在沒有明顯外傷或醫療操作（如穿刺）的情況下，因肺泡自發性破裂，導致空氣漏入肋膜腔，使肺部部分或完全塌陷。常見於年輕、瘦高體型的男性，或患有慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 的病人。
- 觸覺震顫 (Tactile Fremitus) — 一種理學檢查技巧，檢查者將手掌平貼於病人胸壁，請病人重複發出低頻聲音（如「九十九」），透過手部感覺聲波經由肺部、支氣管傳導至胸壁所產生的震動。震顫增強見於實質化病變（如肺炎），減弱則見於氣體（氣胸、肺氣腫）或液體（肋膜積水）阻隔時。
- 過度反響音 — 叩診胸部時所聽到的一種異常叩診音，音調低、持續時間長，類似敲打空盒子的聲音。是肋膜腔或肺實質內空氣異常增加的典型表現，常見於氣胸或嚴重肺氣腫。
- 橫膈膜離軌度 (Diaphragmatic Excursion) — 指深呼吸時，橫膈膜上下移動的距離。通常透過叩診技巧來評估。正常情況下，深呼吸時橫膈膜可移動約3-5公分。活動度減小見於肺部塌陷（如氣胸、肺不張）、肋膜積水、橫膈麻痺或腹部病變（如腹水、腫瘤）壓迫時。
- 肋膜腔 (Pleural Space) — 位於臟層肋膜（覆蓋肺部表面）與壁層肋膜（襯於胸壁內面）之間的潛在性空腔。正常情況下含有少量潤滑液體，維持負壓以幫助肺部擴張。當空氣（氣胸）或液體（肋膜積水）異常積聚時，會破壞負壓，導致肺部塌陷。
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